Limfogena karcinomatoza pljuč

Teratoma

a) Terminologija:
1. Sopomenke:
• Limfangitična oblika tumorja / metastaze
2. Opredelitev:
• infiltracija limfnih žil v tumorskih celicah
• Zaradi tumorskih embolij ali neposrednega širjenja tumorskih celic iz bezgavk korenin pljuč ali žarišča centralnega raka pljuč:
o Pogoste maligne novotvorbe
- Pljučni rak
- Mlečni rak
- Karcinomi trebušne slinavke, želodca, debelega črevesa, prostate, materničnega vratu, ščitnice
o Običajno adenokarcinomi

b) Sevalni znaki karcinomatoznega limfangitisa:

1. Ključne značilnosti:
• Optimalna diagnostična referenca:
o Nodularna ali kroglična zadebelitev interlobularnih septov
• Lokalizacija:
o Običajno difuzno, omejeno na eno pljuče ali reženj v 30% primerov
• Velikost:
o Zadebelitev intersticija do 10 mm
• Morfološke značilnosti:
o Neenakomerna ali kroglična interlobularna septa
o Nodularno zgostitev bronhovaskularnih snopov

(a) Pri 44-letni ženski z novo diagnosticiranim pljučnim rakom rentgen prsnega koša v projekciji PP določi volumetrično tvorbo v spodnjem reženju levega pljuča okoli korena in retikularno potemnitev v okoliškem pljučnem tkivu.
(b) Pri istem pacientu s CT s povečanjem kontrasta se vizualizira velika tvorba volumna v spodnjem reženju levega pljuča s votlino v sredini, odebeljene interlobularne sepse v okoliškem pljučnem tkivu in nodularno zgostitev sosednje interlobarne fisure..
CT je v smislu odkrivanja znakov karcinomatoznega limfangitisa boljši od radiografije..

2. Radiografija:
o Pri radiografiji prsnih organov patoloških sprememb ni mogoče prikazati (30-50% primerov)
o Patološke spremembe intersticija: retikulonodularna zatemnitev
Obogatitev pljučnega vzorca Predelne črte
Zgostitev interlobarnih razpok zaradi subplevralnega edema
Pogosto Curly črta B
- Lahko spominja na intersticijski pljučni edem, vendar ga opazimo že dlje časa in ga driska ne ustavi
O distribuciji:
- Omejeno na eno pljuč ali reženj v 30% primerov, pogosteje na desno
- Enostranska manifestacija: najpogosteje zaradi pljučnega raka
- Dvostransko simetrična manifestacija: pogosto jo povzroči primarna maligna neoplazma, ki se nahaja zunaj prsnega koša
o Povezane spremembe:
- Povečane bezgavke korenin pljuč in mediastinuma (30%)
- Plevralni izliv (50%)

3. CT pregled za karcinomatozni limfangitis:
o Patološke spremembe sekundarne pljučne lobule
- Periferna ali aksialna porazdelitev v lobularnem intersticiju
- Frekvenca porazdelitve: osna (75%)> osna + periferna (20%)> periferna (5%)
- Nodularna ali kroglična zadebelitev interlobularnih septov ali bronhovaskularnih snopov
- Enakomerno zadebelitev interlobularnih septov (pogosteje z edemi kot s tumorjem)
- Majhni centrilobularni vozliči, odebeljeni centrilobularni bronhovaskularni snopi
- Enakomerna ali nodularna zadebelitev interlobularnih septov
o Nodule v pljučnem tkivu:
- Različne velikosti
- Lahko je značilna angiocentrična lokalizacija
- Lahko ustrezajo hematogenim metastazam. Ohranjena arhitektura pljuč
o Zatemnitev tipa "motnega stekla" in alveolarne infiltracije, nespecifična:
- Dihalne poti se lahko zožijo zaradi infiltracije limfnih žil v tumorskih celicah, kar vodi v razvoj atelektaze ali obstruktivnega pneumonitisa
O distribuciji:
- Večinoma bazalna pljuča
- Pogosto lahko asimetrične, uši ali celotno pljuče ostanejo nedotaknjene (50% primerov)
o Povezane spremembe:
- Plevralni izliv
- Povečane bezgavke korenin pljuč, mediastinum
- S pljučnim rakom lahko primarni tumor vizualiziramo.
- Metastaze: kosti, jetra

4. Metode medicinske radiologije:
• PET / CT:
o visoka občutljivost in specifičnost pri odkrivanju difuznih lezij; lokalne spremembe v bližini primarnega tumorja se lahko preskočijo

5. Priporočila za izvajanje sevalnih študij. Najboljša metoda:
o Optimalna metoda za diagnosticiranje karcinomatoznega limfangitisa je CTEC; za katero je značilna večja občutljivost in natančnost v primerjavi z radiografijo
- Zanesljivo odkrivanje limfangitne oblike tumorja v 50% primerov

(a) Pri 57-letni ženski z rakom dojke določimo kardiomegalijo, dvostranski plevralni izliv in difuzno retikularno zatemnitev v obeh pljučih z rentgenskim slikanjem prsnega koša v projekciji PP..
Diagnoza pljučnega edema je bila postavljena kot predhodna, vendar uporaba diuretikov ni vplivala na radiografsko sliko..
(b) Pri istem bolniku s CTEC se vizualizirata enakomerna in nodularna zadebelitev interlobularne sepse in sten bronhijev ter dvostranski dvostranski plevralni izliv.
Karcinomatozni limfangitis, potrjen s transbronhialno biopsijo.

c) Diferencialna diagnoza:

1. Pljučni edem:
• Enakomerna zadebelitev interlobularnih septov
• Pogosto dvostranski plevralni izliv
• Zatemnitev glede na vrsto "motnega stekla", katerega položaj je odvisen od teže: alveolarni pljučni edem
• Pogosto kardiomegalija
• Hitra ločljivost med zdravljenjem

2. Idiopatska pljučna fibroza:
• Zadebelitev intersticija je linearna, vendar ne nodularna
• Subplevralna porazdelitev v bazalnih delih obeh pljuč
• Počasno napredovanje
• Pomanjkanje limfadenopatije ali plevralnega izliva
• Celična pljučna in oslabljena arhitektonika pljuč

3. Skleroderma:
• širjenje požiralnika
• Zadebelitev intersticija je linearna, vendar ne nodularna
• Subplevralna porazdelitev v bazalnih delih obeh pljuč
• Celična pljučna in oslabljena arhitektonika pljuč

4. Limfom:
• Nodule so običajno večje (> 1 cm)
• Pogosto limfadenopatija
• Običajno je sekundarni ali ponavljajoči se tumor pri bolnikih z limfomom v anamnezi

5. Reakcija na zdravilo:
• Zgodovina zdravljenja, zlasti v primeru kemoterapije
• Zadebelitev intersticija je linearna, vendar ne nodularna
• Celično pljučno in okvarjeno pljučno arhitektoniko pogosteje odkrivamo.

6. Sarkoidoza:
• Ugotovimo lahko podobne simptome.
• Prevladujejo patološke spremembe v zgornjih conah pljuč
• Pomanjkanje plevralnega izliva

7. Azbestoza:
• Plevralna stratifikacija
• Zadebelitev intersticija je linearna, vendar ne nodularna
• Celično pljučno in okvarjeno pljučno arhitektoniko pogosteje odkrijemo.
• Pomanjkanje plevralnega izliva ali limfadenopatije

8. Preobčutljivi pnevonitis:
• izpostavljenost antigenom
• difuzno ali centrilobularno zatemnitev kot "motno steklo"
• Pogosto "zračne pasti"
• Če je prisoten, je zadebelitev intersticija linearna, ni pa nodularna
• Pomanjkanje limfadenopatije ali plevralnega izliva

9. Diferencialna serija z enostransko poškodbo pljuč:
• Pljučnica
• pljučni edem
• Aspiracija
• izpostavljenost sevanju
• Limfangitna oblika tumorja

(a) 65-letna ženska z anamnezo kajenja več kot 30 let s prsnimi organi v projekciji PP določa volumetrične formacije v zgornjem reženju desnega pljuča in zgornjem režnja levega pljuča z dimenzijami 12 cm oziroma 3,5 cm, pa tudi retikulonodularne ogrce v okoliških pljučih tkiva.
(b) Pri istem bolniku se v kombiniranih slikah z izvorno CT, pred (zgoraj) in po (spodaj) kemoterapijo vizualizira izrazita pozitivna dinamika difuznega nodularnega zgostitve intersticija.
To kaže na nekaj učinkovitosti zdravljenja za karcinomatozni limfangitis, katerega prisotnost je bila potrjena s histološkim pregledom..

d) Pathomorphology karcinomatoznega limfangitisa:

1. Ključne značilnosti:
• Etiologija:
o Hematogena metastaza: embolija majhnih vej pljučne arterije tumorskih celic vodi do poznejše proliferacije celic vzdolž limfnih žil o Nekateri tumorji, kot je limfom, so lahko značilni z retrogradnim širjenjem iz bezgavk korenin pljuč v pljučne limfne žile
o Pljučni rak se lahko razširi na sosednje dele pljuč vzdolž limfnih žil
• Pogosta oblika širjenja tumorja, odkrita z obdukcijo, pri 33-50% bolnikov s solidnimi tumorji
• infiltracija limfnih žil v tumorskih celicah
• pogosti tumorji: rak pljuč, dojk, želodca, trebušne slinavke, prostate
o Običajno adenokarcinomi

2. Stopnjevanje, določanje stopnje diferenciacije in klasifikacije tumorjev:
• Karcinomatozni limfangitis ustreza poznim stadijem bolezni, pri katerih je tumor neresenzibilen

3. Makroskopske putomorfološke in kirurške značilnosti:
• zgostitev interlobularnega septuma zaradi tumorskih celic, desmoplastična reakcija in širitev limfnih žil
• V postopek lahko sodelujejo bezgavke korenin pljuč in mediastinuma, kar vodi v blokado limfne drenaže

4. Mikroskopske lastnosti:
• Nastanek grozdov tumorskih celic v limfnih žilah: lahko spremlja fibroza
o Pogosto se odkrijejo tumorske embolije v sosednjih majhnih arteriolah
o Limfna okluzija lahko povzroči tudi edem ali fibrozo.
o Pogosto so v proces vključene bezgavke pljučnega parenhima

e) Klinični vidiki karcinomatoznega limfangitisa:

1. Manifestacije:
• Najpogostejši simptomi:
o Postopno progresivna zasoplost
o kašlju
o Izguba telesne teže o Utrujenost
o Običajno ni prva manifestacija maligne novotvorbe, značilna za bolnike z anamnezo podatkov o malignem tumorju
• Drugi simptomi:
o Progresivna kratko sapo pri mladih bolnikih z latentnim razvojem karcinoma želodca o Pritožbe astme

2. Demografski podatki
• Starost:
o Stopnja pojavnosti narašča s starostjo: starost ustreza stopnji pojavljanja tumorjev v populaciji
• Epidemiologija:
približno 6-8% pljučnih metastaz

3. Naravni potek bolezni in napoved:
• Neželeni učinki: 6-mesečna stopnja preživetja - 1 5%

4. Zdravljenje:
• namenjen odstranjevanju malignih novotvorb:
o Z uspešno kemoterapijo lahko opazimo regresijo limfangitne oblike tumorja.
• Paliativna oskrba v zdravstvenih in socialnih ustanovah

5. Diagnoza:
• Diagnoza temelji na ugotovljenih patoloških spremembah.
• Če v anamnezi ni podatkov o maligni novotvorbi:
o Citologija sputuma
o transbronhialna biopsija
o Biopsijsko kontrolirane tehnike slikanja
o Odprta biopsija pljuč

e) Diagnostične točke:
• Pri odkrivanju nodularnega zgostitve interlobularnih septov med CT ali CTTV pri bolnikih z obstoječimi malignimi novotvorbami je treba sumiti na karcinomatozni limfangitis

g) Reference:
1. Zhuang L et al: Pljučna limfangitna karcinomatoza pri jetrnem karcinomu: redki primeri primerov in pregled literature. Svet J Surg Oncol. 12:66, 2014
2. Prakash P et al: FDG PET / CT pri oceni pljučne limfangitne karcinomatoze. AJR Am J Roentgenol. 194 (1): 231–6, 2010
3. Acikgoz G et al: Pljučna limfangitna karcinomatoza (PLC): spekter FDG-PETfindings. Clin Nucl Med. 31 (11): 673–8, 2006
4. Castaner E et al: Bolezni, ki vplivajo na peribronhovaskularni intersticij: ugotovitve CT in patološka korelacija. Curr Probl Diagn Radiol. 34 (2): 63–75, 2005

Urednik: Iskander Milewski. Datum objave: 26.1.2019

Limfogena karcinomatoza pljuč: klinična opazovanja

Limfogena karcinomatoza pljuč (LCL) je sekundarni neoplastični proces s širjenjem tumorskih celic po limfnih žilah. V večini primerov je LCL posledica primarnih hematogenih metastaz, ki se manifestirajo na radiogramih in računalniških tomogramih v obliki tesnil - nodul, formacij in konsolidacij. V približno 6-8% primerov je za LAL značilno širjenje tumorskega procesa izključno v intersticiju pljuč [1], ne da bi motili normalno arhitektoniko pljučnega parenhima, kar otežuje diagnosticiranje procesa.

V večini primerov se LCL pojavlja pri novotvorbah dojke, pljuč, želodca, debelega črevesa, ledvic in prostate [1-4].

Glavne klinične manifestacije LAL so progresivna zasoplost, neproduktiven kašelj in splošna šibkost.

Vodilna diagnostična metoda za LCL je računalniška tomografija z visoko ločljivostjo (CT).

Za LCL je značilna prevlada intersticijskih (retikularnih) sprememb. Največja diagnostična vrednost je enakomerna zadebelitev interlobularnih septov brez motenja arhitektonike pljučnega tkiva v kombinaciji s peribronhialnimi in perivaskularnimi sklopkami (slika 1) [5].

Pri nekaterih bolnikih hkrati opazimo povečanje mediastinalnih bezgavk in nabiranje tekočine v plevralnih votlinah. Spremembe v pljučih so pogosto dvostranske narave in so izrazitejše v bazalnih odsekih. Enostranska poškodba, tudi znotraj istega režnja pljuč, je značilna za limfogene metastaze pljučnega raka in dojke [6].

CT slike LAL v zgodnjih fazah procesa je v veliki meri odvisna od mehanizma širjenja tumorja. Z antegradnim širjenjem procesa od pleure do korena prevladujejo spremembe v perifernem (interlobularnem) in intralobularnem intersticiju, pogosto s plevralnim izlivom. Za retrogradno širjenje tumorja iz bezgavk korenine pljuč je značilna prevlada sprememb v osrednjem (peribronhovaskularnem) intersticiju in pogostejše povečanje bezgavk [6].

S LCL lahko odkrijemo vozličke, ki imajo drugačen izvor. To je jasno vidno le s CT preiskavo. Del nodul je razmnoževanje tumorskega tkiva vzdolž limfnih žil. Takšni vozlički velikosti 1-2 mm se nahajajo perimfatično, to je v odebeljenih stenah sekundarnih pljučnih lobulov, vzdolž žil in bronhijev, v medlobarni plevri. Manj pogosto so vozliči vidni brez intersticijskih struktur neposredno v pljučnem tkivu. Njihov izvor je povezan s hkratnimi hematogenimi metastazami [5, 7].

Zadebelitev sten velikih lobarskih in segmentnih arterij in bronhijev, ki sestavljajo tako imenovani osrednji intersticij, je najpomembnejši znak LCL. Te spremembe so najbolj izrazite z retrogradnim širjenjem tumorskih celic iz mediastinalnih bezgavk v pljučno tkivo. Hkrati so stene velikih bronhijev veliko debelejše od običajnih, lumen bronhijev se zmanjša, njihova zunanja kontura pa postane mehka, pogosto sijoča. Poveča se tudi premer arterij, ki se nahajajo v bližini bronhijev, njihovi obrisi so lahko mehki. Pogosto se te spremembe kombinirajo s stiskanjem peribronhialnega pljučnega tkiva zaradi limfostaze [5, 6].

Zaznavanje LAL celo v zgodnjih fazah procesa praktično ne vpliva na izid bolezni. V naslednjih treh mesecih umre več kot polovica bolnikov s takšnimi spremembami. Zato je glavni pomen sevalnih raziskav preprečiti nepotrebno kirurško posredovanje v primeru znakov LCL [6].

Sledi opis dveh kliničnih primerov LCL z lokalizacijo procesa izključno v intersticiju brez znakov hematogene metastaze v obliki pečatov parenhima, kar predstavlja največje težave pri diagnozi.

Klinični primer št. 1

Bolnica N., rojena leta 1974, je bila 03.10.2016 sprejeta na pulmološki oddelek Volyn regionalne klinične bolnišnice (VOKB) s pritožbami na pomanjkanje sape in palpitacije z zmernim fizičnim naporom, neproduktivnim kašljem, splošno slabostjo.

Bolnica ocenjuje od aprila 2016, ko se je brez očitnega razloga pojavil suh kašelj, ki je bil nestabilen in ni omejeval pacientove vsakodnevne aktivnosti. K zdravniku nisem šel.

Septembra se je ob ozadju neproduktivnega kašlja pojavila zasoplost, ki se je hitro povečala. Pacientka je 29. septembra 2016 opravila CT-preiskavo organov prsne votline (CT OGP), 3. oktobra 2016 pa je bila poslana na pregled v VOKB in je bila še isti dan hospitalizirana..

Kot učitelj deluje v srednji šoli. Brez kajenja, brez zgodovine alergijskih bolezni. Sočasne bolezni - cista desnega režnja ščitnice, maternični fibroidi.

Objektivno: stanje je zadovoljivo, ni cianoze kože in sluznic. Periferne bezgavke niso povečane, vozlišče v desnem režnja ščitnice se palpira.

Stopnja dihanja (BH) v mirovanju je 19 / min, dihanje v pljučih s trdim odtenkom, brez piska. Nasičenost krvnega kisika s pulzno oksimetrijo - 96% v mirovanju. Srčni utrip (HR) - 108 utripov / min, krvni tlak (BP) - 130/90 mm RT. Umetnost. Srčni zvoki so ritmični, nad pljučno arterijo se čuti naglas II tona.

Trebuh je mehak, neboleč; jetra niso povečana. Brez perifernih edemov.

CT OGP od 29.09.2016: dvostranska bazalna limfadenopatija, difuzno zmanjšanje preglednosti pljučnega parenhima kot zmrznjeno steklo.

Krvni test: hemoglobin - 141 g / l, rdeče krvne celice - 5,6 × 10 12 / l, bele krvne celice - 6,6 × 10 9 / l, eozinofili - 6%, vbod - 1%, segmentirani - 64%, monociti - 9 %, limfociti - 20%, trombociti - 316 × 10 9 / l, ESR - 26 mm / h.

Analiza urina: specifična teža - 1017, odkritih beljakovin, sladkorja, belih krvnih celic - 0-1 v vidnem polju.

Biokemijski krvni test: skupni bilirubin - 8,5 µmol / l, skupni beljakovine - 66,0 g / l, kreatinin - 46,0 µmol / l, glukoza v krvi - 6,4 mmol / l, ALT - 9 U / l.

Spirometrija: težave z prezračevanjem pljuč z zmerno omejitvijo.

Elektrokardiografija (EKG): nepopolna blokada vejice desnega svežnja.

Ehokardiografski pregled (ehokardiografija): znaki pljučne hipertenzije I stopnje.

Ultrazvok organov trebušne votline in ledvic: jetra niso spremenjena, parietalni več polipov žolčnika z dimenzijami 3-5 mm; ehogenost tkiva trebušne slinavke se poveča zaradi majhnih žariščnih fibrotičnih sprememb; vranica ni povečana, desnostrana nefroptoza, ledvični parenhim ni spremenjen.

Ultrazvok medeničnih organov: znaki materničnih fibroidov.

Citologija punktata desnega režnja ščitnice: citogram ustreza nodularnemu goiterju s cistično degeneracijo.

Klinična diagnoza: nedoločena intersticijska pljučna bolezen (respiratorna sarkoidoza II (?) Hipersenzitivni pnevmonitis (?)), Sindrom pljučne hipertenzije, pljučna insuficienca (LN) prve stopnje.

Dodeljeno za zdravljenje z metilprednizolonom v odmerku 32 mg / dan v kombinaciji s kalijem in kalcijem.

Za razjasnitev diagnoze so bolnika poslali na Nacionalni inštitut za fiziologijo in pulmologijo. F.G. Yanovsky NAMS Ukrajine (NIFP NAMS Ukrajine).

25.10.2016 - posvetovanje na NIFP NAMS Ukrajine.

Subjektivne manifestacije bolezni so enake - zasoplost pri izvajanju običajnih fizičnih naporov, suh kašelj, splošna šibkost.

Bolnikovo stanje je zadovoljivo, kratka sapa in cianoza v mirovanju in ko ne. BH - 20 / min, avsultatno dihanje v pljučih s trdim odtenkom, brez piska. Srčni utrip - 96 utripov / min, krvni tlak - 125/90 mm RT. Umetnost. Srčni zvoki so ritmični, naglas II tone nad pljučno arterijo.

CT OGP od 29.09.2016: dvostransko simetrično povečanje bazalnih bezgavk (premer vzdolž kratke osi - 18-20 mm), robovi vozlišč so celo brez znakov periadenitisa v parenhimu (slika 2); povečanje mediastinalnih vozlišč paratrahealne skupine in območja aortopulmonalnega okna (slika 3); difuzno zmanjšanje prosojnosti parenhima kot motnega stekla; zadebelitev interlobularnih septov.

Simptomi CT so bili netipični, vendar niso v skladu z diagnozo sarkoidoze: difuzna porazdelitev območij "zmrznjenega stekla" in enakomerno zgostitev interlobularne sepse brez jasno razločenih odebelitev, značilnih za sarkoidozo. Glede na prisotnost simptoma dvostranske simetrične bazalne limfadenopatije, ki je zelo specifična za sarkoidozo, zmerno povečanje mediastinalnih bezgavk značilne lokalizacije in ob upoštevanju kompatibilne klinične semiotike, so bolniku diagnosticirali respiratorno sarkoidozo druge stopnje, prvega odkritja, stopnje I LV. Priporočljivo je zmanjšati odmerek metilprednizolona na 24 mg / dan..

30.10.2016 je bolnik opazil močno poslabšanje zdravja: povečano kratko sapo z malo fizičnega napora in splošno oslabelost. 31.10.2016 v obliki ambulante, ki je bila ponovno hospitalizirana na pulmološkem oddelku VOKB.

V času hospitalizacije je splošno stanje zmerno. Dihanje v mirovanju - 23-25 ​​/ min, z minimalno obremenitvijo se poveča na 30-35 / min. Zasičenost krvi s kisikom v mirovanju - 90%, obremenitev zmanjša na 80%. Vesikularno dihanje, brez sopenjanja. Tahikardija do 102 utripov / min, krvni tlak - 110/60 mm RT. Umetnost. Srčni zvoki so oslabljeni, slišimo naglas II tone nad pljučno arterijo. Trebuh na palpaciji je mehak, neboleč. Brez perifernih edemov.

CT OGP od 31.09.2016: znaki dvostranskega difuznega zmanjšanja pnevmatizacije parenhima kot zmrznjeno steklo, zgostitev intersticija v kombinaciji z dvostransko bazalno limfadenopatijo; V primerjavi s podatki iz 29. septembra 2016 v podatkih o CT ni pomembne dinamike, razen povečanja prečnih dimenzij srca. Zaključek: CT slika lahko ustreza granulomatozi (najverjetneje - sarkoidoza), razlikuje se od vaskulitisa, preobčutljivega pneumonitisa (manj verjetno).

Krvni test: hemoglobin - 140 g / l, rdeče krvne celice - 5,9 × 10 12 / l, bele krvne celice - 14,6 × 10 9 / l, segmentirana jedra - 95%, monociti - 2%, limfociti - 3%, trombociti - 218 × 10 9 / l, ESR - 3 mm / h.

Analiza urina: ni značilnosti.

Biokemijski krvni test: kreatinin - 58,0 mmol / L, glukoza v krvi - 6,8 mmol / L, ALT - 9 U / L. PSA - 28,3 (norma - do 5,0 v enotah SI).

EKG: sinusni ritem, pravilen; Srčni utrip - 119 bpm, nepopolna blokada bloka veje desnega svežnja; negativni T v III in AVF, V1, V4 vodi.

Ehokardiografija: povečana votlina desnega prekata, regurgitacija na mitralnem in trikuspidalnem zaklopki, znaki pljučne hipertenzije.

Posvet zdravnikov, ki ga sestavljajo namestnik glavnega zdravnika, vodja oddelka za pulmologijo, kardiolog, oddelek za srčno kirurgijo, revmatolog, oddelek za interventno radiologijo, oddelek za oživljanje: sarkoidoza II. Stopnje s primarno poškodbo pljučnega parenhima, sekundarna pljučna hipertenzija. Zdravljenje: kisikova terapija v režimu 5 l / min, enoksaparin, iloprost, metilprednizolon (52 mg / dan), furosemid, bisoprolol.

Od 06. do 11.11.2016 se je splošno stanje bolnika poslabšalo: povečala se je kratka sapa v mirovanju, tahikardija - 120 utripov / min, krvni tlak - 90/60 mm RT. Umetnost. 07.11.2016 ob 14:30 - nenadna izguba zavesti, respiratorni zastoj in srčna aktivnost. Po neuspešnih ukrepih oživljanja se ugotovi smrt.

Klinična diagnoza: sarkoidoza II. Stopnje, razpršena alveolarna poškodba pljuč, pljučna tromboembolija (?), Akutno odpoved dihanja, akutna srčno-žilna odpoved.

V obdukcijski študiji so pljuča marmoriranega videza, bledo roza in sivo-oranžna, palpacija po zmerno gostem, enakomernem preseku, brez patoloških vključkov. Paramrahealne in traheobronhialne bezgavke so povečane (premera od 0,8 do 3 cm), spajkane skupaj, v odsevu sivo rjave barve z majhnimi vključki bele-sive barve.

Mikroskopski opis tkiv pljuč in bezgavk: v vseh vzorcih biopsije pljuč in skoraj v vseh bezgavkah, odvzetih med obdukcijo (razen ene), obstaja več, različnih velikosti metastaz - okroglaste izrastke tumorskih celic epitelijske narave. Pri velikih metastazah - znaki centralne nekroze. Tumorske celice so srednje velike, sorazmerno monomorfne, s svetlo citoplazmo in majhnim temnim jedrom, pogosto ekscentrično lociranim. Na nekaterih vidnih poljih tumorske celice tvorijo primitivne žlezne strukture (slika 4).

V pljučih opozarja izključno perivaskularno in peribronhialno mesto tumorja, ki je pomemben diagnostični znak limfogene metastaze (slika 5).

Zaključek: metastaze limfogenega adenokarcinoma v pljučih in bezgavkah prsne votline z anonimnim primarnim tumorjem.

Izvedena je bila imunohistokemična študija, s katero so preverili ne-primarno naravo lezij pljučnega tumorja z naslednjo ploščo markerjev: TTF - 1, Napsin A, CK7 (potomorfološki laboratorij CSD Health sare, Kijev, vodja - E.A. Koshik).

Rezultati študije rasti tumorskih celic v pljučnem tkivu: TTF - 1 - negativna reakcija tumorskih celic, Napsin A - negativna reakcija tumorskih celic, SK7 - izrazita pozitivna reakcija tumorskih celic. Tako lahko sklepamo, da se je LAL razvil iz anonimnega primarnega tumorja nepljučnega izvora.

Klinični primer št. 2

Bolnika P., starega 34 let, so hospitalizirali na oddelku za intersticijske pljučne bolezni, NIFP NAMS Ukrajine v smeri Dnepropetrovske bolnišnice, da bi razjasnili diagnozo.

Prejeli smo pritožbe zaradi pomanjkanja sape z malo fizičnega napora, suhega kašlja, izgube teže približno 10 kg v 3 mesecih, hude splošne oslabelosti.

Iz anamneze je razvidno, da se je pred približno 3 meseci (v začetku decembra 2016) pojavil suh paroksizmalni kašelj, zasoplost pri naporu in splošna šibkost je začela motiti. Po radiografiji prsne votline so ga hospitalizirali v osrednji okrožni bolnišnici z diagnozo pljučnice, ki jo je pridobil v skupnosti. Po neuspešnem protibakterijskem zdravljenju so ga poslali v Dnepropetrovsko deželno bolnišnico, kjer so mu diagnosticirali nespecifično intersticijsko pljučnico nedoločenega izvora, za katero so se od 1. 1. 2017 do 25. 1. 2017 zdravili z glukokortikosteroidi. Hkrati se je bolnikovo stanje postopoma poslabšalo: otežila se je sapa, povečala se je splošna šibkost.

Zgodovina pljučnih bolezni ni. Kadil je 10 let, prenehal je decembra 2016. Dela kot blagajnik na bencinski črpalki, ni imel stika s strupenimi snovmi. Sorodniki nimajo zgodovine kroničnih bolezni dihal. V zadnjih 5 letih so bolečine v epigastrični regiji občasno moteče, vendar se niso posvetovale z zdravnikom.

Objektivno: stanje je razmeroma zadovoljivo - zasoplost, cianoza v mirovanju. A.

Periferne bezgavke niso povečane. BH - 24 / min. Tuplost tolkalnega tona na subkapularnih območjih. Avskultacija nad pljučnimi vezikularnimi dihanji, v bazalnih delih je močno oslabljena. Srčni utrip - 108 utripov / min. HELL - 122/80 mm RT. Umetnost. Z auskultacijo so srčni zvoki jasni, brez hrupa. Trebuh na palpaciji je mehak, jetra niso povečana. Brez perifernih edemov.

CTTV od 01.10.2017 (izvaja se v regionalni bolnišnici v Dnepropetrovsku): na vseh pljučnih območjih se določi znatno enakomerno zgostitev interlobularnih septov (slika 6); tesnila pljučnega parenhima niso določena; dvostransko povečanje bazalnih bezgavk (do 20 mm vzdolž kratke osi) in mediastinal - v območju bifurkacije sapnika. CT slika ustreza LCL.

Spirometrija na dan 31. januarja 2017: VC - 54,3% ustrezne vrednosti, FVC - 52,5%, FEV1 - 46,3%, FEV1 / FVC - 73,0% (zmerne restriktivne motnje).

Difuzija pljuč: DLCO - 38% ustrezne vrednosti (zmerne motnje).

Splošni krvni test: bele krvne celice - 13,9 × 10 9 l, ESR - 13 mm / h, ostalo - brez značilnosti.

Fizikalni znaki dvostranskega plevralnega izliva so bili potrjeni z ultrazvokom. Pri punkciji leve plevralne votline je bilo evakuiranih približno 700 ml serozne tekočine; med citometorfološkim pregledom punktata so našli elemente žleznega raka (slika 7).

Bolnika so napotili na posvetovanje na Nacionalni inštitut za rak, kjer so s kontrastom opravili dodaten CT preiskave prsnega koša in trebušnih organov: poleg LCL so našli še več metastaz v retroperitonealnih in trebušnih bezgavkah, pa tudi v kosti hrbtenice, lopute, roke in telesa prsnice, medeničnih kosti.

Kot v prvem primeru tudi primarni vir metastaz ni bil ugotovljen.

Bolnika so odpravili na simptomatsko zdravljenje pod nadzorom lokalnega onkologa. Po besedah ​​sorodnikov je bolnik umrl dva tedna po odvajanju.

Literatura

1. Bruce D.M. Limphangitis carcinomatosa: pregled literature / D.M. Bruce, S.D. Heys, O. Eremin // J.R. Coll. Kirurg. Edinb. - 1996. - Vol. 41. - P. 7–13.

2. Gudatti A.K. Pljučna limfangitična karcinomatoza zaradi karcinoma ledvičnih celic / A.K. Gudatti, C.P. Marak // Zadeva Rep. Oncol. - 2012. - letn. 5. - P. 246–252.

3. Witczak A. Pljučna limfangitična karcinomatoza med rakom želodca - poročilo primera / A. Witczak, A. Prystupa, M. O. Zamecka, et al. // Pre-Clin. Clin. Res. - 2014..-- letn. 8. - H. 116–119.

4. Albhaisi S. Pljučna limfangitična karcinomatoza zaradi metastatskega adenokarcinoma pljuč / S. Albhaisi, N. Luqman // Clin. Med. Rev. Primer ponovitve primera - 2016. - letn. 3. - P. 99.

5. Gotway M.B. Visoka ločljivost CT pljuč: vzorci bolezni in diferencialne diagnoze / M.B. Gotway, G.P. Reddy, W.R. Webb in sod. // Radiol. Clin. N. Am. - 2005. - letn. 43. - P. 513–542.

6. Johkoh T. CT Ugotovitve limfangitične karcinomatoze v pljučih: korelacija s histološkimi ugotovitvami in pljučnimi testi / T. Johkoh, J. Tomiyama, N. Nagareda idr. // AJR. - 1992. - Vol. 158.– P. 1217–1222.

7. Elicker B. vzorci računalniške tomografije visoke ločljivosti difuzne intersticijske pljučne bolezni s klinično in patološko korelacijo / B. Elicker, C.A. Pereira, R. Webb in sod. // J. Bras. Pnevmo. - 2008. - letn. 34. - P. 715–744.

Tematska številka „Pulmologija, alergologija, rinolaringologija“ št. 2 (39), trava 2017 p.

  • Soba:
  • Tematska številka „Pulmologija, alergologija, rinolaringologija“ št. 2 (39), trava 2017 p.

IZDELKI ZA TEMO Pulmologija in otorinolaringologija

Novost o nesrečni registrirani ugrabitvi tujega jezika v ZDA, za katero so značilne hude padajoče legende ter potrebe po elektronskih cigaretah in vapingu, je podrla vso luč in postala razlog za resno opomin zaradi pomanjkanja varnosti. V taboru 27. pomladi v 46 državah in eni v Združenih državah Amerike je bilo zajetih 805 smrti in 12 smrtnih primerov (v zveznih državah Kalifornija, Florida, George, Illinois, Indija, Kansas, Minnesota, Minsk, Ukrajina) cigarete in vaping.

Potrebna je ovira nevestinih ženinov (LH), pa tudi znaki bronhialne astme (BA), pa tudi kronična obstruktivna letargija (KOPB) tvorijo okolico kohorte bolnika (izraz), 2]. Ob letošnjem razumevanju AHP je to nedoločen zastoj, ki ga sestavlja pomanjkanje kakovosti kampa. Razlogi za decil. Tse, pereusіm, prvi dan jasne identifikacije AHP, kar je posledica njegovega rednega uvajanja s strani privržencev; Poleg tega, preden je klinični viprobuvan dobil naslov "čiste" populacije, obolele za BA abo KOPB. Bolniki z AHP se izgubijo med znanstvenimi poskusi. Vključevanje kohorte pacientov s predhodno oskrbo je bolj pomembno za gostovanje AHP, ker ni jasno, kdo je kardinalno misleč in kdo potrebuje dobro zdravstveno oskrbo..

Z raztezanjem preostalih treh desetletij je tveganje za bronhialno astmo (BA) močno prizadeto: približno 334 milijonov ljudi živi z normalno diagnozo. Še posebej opazno je pediatrična populacija: za pogostostjo BA je več kot sredina kroničnega zajetja otrok. Iz rezultatov epidemiološkega stanja najtežjih napadov astme je potrebnih 30% otroške hospitalizacije. Imam še eno statistiko - nekaj več kot BA na svetu, celo 489 tis osib, do zdaj 1300 shodnya [1]. Rad bi vam svetoval glede vprašanja, da želim predvsem razbremeniti to, da BA pogosto dobi temo o številu znanstvenih in praktičnih obiskov..

Rak vinicaê od asimilacije normalnih klitov k pukhlinni v procesu dostopa do procesa, malo zvoka napredovanja predrakavega refleksije na zle pukhlini. Ena najbolj značilnih značilnosti raka je shvidke je sprejemanje nenormalnih klitorisov, kot je virusnost, in jih je mogoče razširiti na podlagi dela organizacije in organizacije; preostali procesi se imenujejo metastaze [7, 36]..

Stadiji, vzroki in simptomi pljučnega karcinoma

Maligne novotvorbe, ki se v pljučih tvorijo iz površinskih celic pljučnega organa, imenujemo karcinom. Karcinomatoza pljuč je obsežna lezija celotnega dihalnega organa z metastazami. Lahko so enojni ali večkratni. Zelo hitro rastejo. Če odkrijemo take simptome, je prognoza slaba.

Opis slike in simptomov bolezni

Metastatična vozlišča imajo gladke robove, v redkih primerih - valovite. Ko se pljuča med navdihom razširijo, se oblika senc na fluorografiji ne spremeni, tkivna struktura se ne moti. Več metastaz spremljajo povečane bezgavke, ki se nahajajo v koreninah in mediastinumu pljučnega organa.

Sprva deformacije prsnega koša jasno kažejo deformacijo pljučnega vzorca. V prihodnosti se bezgavke povečajo, iz njih pa sence zapustijo v obliki žil.

V prvi fazi je bolezen asimptomatska. Oseba morda ne sumi, da začenja pljučni rak. Pojavi se lahko zasoplost in utrujenost. Ker pa rakave celice zelo hitro rastejo, se bodo kmalu pojavile bolečine v prsih in suh kašelj. V prihodnosti je mogoče krvav izpljunek.

Limfogeni karcinom pljuč

Rakne celice se širijo skozi pljučne limfne žile in razvija se limfogeni rak pljuč. Najpogosteje gre za sekundarno stopnjo raka pljuč ali dojk..

Rakaste celice zelo hitro rastejo, zaradi česar se lahko bolezen hitro razvije. Izvirajo nekje v človeškem telesu, celice se množijo in delijo. V limfi in plazmi se širijo po telesu in se naselijo v različnih organih, tvorijo metastaze.

Lahko so kjerkoli, vendar pogosteje v jetrih in ledvicah, saj skozi njih prehaja vsa kri. Nato lahko pridejo v možgane, kostno tkivo, bezgavke. Pri 25% rakov se razvije limfogena karcinomatoza. Pogosteje zbolijo moški, s starostjo pa tveganje za obolenje narašča.

Ta patologija ima več vrst:

  • Majhna celica. Najpogosteje se pojavi pri kadilcih. Metastaze tvorijo in rastejo zelo hitro. Kemoterapija se izvaja, kirurško je nemogoče zdraviti.
  • Nedrobna celica. Kirurški poseg lahko daje rezultat, vendar ga ni vedno mogoče izvesti. Bolniki v starosti morda tega ne prenašajo. Zato ga pogosto zdravimo z radioterapijo in kemoterapijo..
  • Skvamozna celica. Del pljuč, ki ima rakavo lezijo, odstranimo kirurško, vendar šele na prvi stopnji bolezni.
  • Adenokarcinom. Prehaja brez simptomov. Njene metastaze prehajajo v možgane in to se lahko zgodi še preden so bolezen odkrili. Če je mogoče v prvi fazi prepoznati patologijo, potem jo je mogoče odstraniti kirurško.
  • Velika celica. Redko ga odkrijemo in se ne odziva na zdravljenje..

Če je odkrita novotvorba v začetni fazi, je večja verjetnost, da bo imela ugodnejšo prognozo, kot je bila ugotovljena pozneje.

Vzroki malignih tumorjev v pljučih

Pljučna karcinomatoza se lahko pojavi iz različnih razlogov. Tu je nekaj takih:

  • Kajenje. Obstaja mnenje, da bi morali vsi kadilci zagotovo zboleti za pljučnim rakom, ker cigarete vsebujejo nikotin. Vendar to ni tako. Kajenje lahko dejansko privede do pljučnega raka, vendar to ni vzrok nikotina, ampak drugih snovi, ki jih najdemo v tobačnem dimu. Sem spadajo različne smole, plini, kisline. Težijo k kopičenju v telesu in na koncu vodijo do bolezni.
  • Radon. To je tak plin, ki nastane med razpadom radioaktivnih snovi. Vedno je prisoten v okolju, vendar ne v veliki koncentraciji. V telo vstopi s prahom iz zraka in se nabira v bronhijih.

Tveganje za nastanek bolezni se poveča, ko radonske spojine pridejo v stik s tobačnim dimom..

  • Azbest Gre za snov, ki jo v zadostnih količinah najdemo v okolju. Pred tem se je aktivno uporabljal v gradbeništvu. V zadnjem času ga zavračajo, a v starih stavbah ga je pogosto mogoče najti. Zaužitje z vodo in prahom.
  • Prometni plini. V ozračju jih je zaradi človeških dejavnosti vedno veliko. Nastanejo pri gorenju goriva v avtomobilih. Snov je za telo zelo škodljiva. Potuje v pljuča iz zraka.

Vse te snovi negativno vplivajo na pljučni sistem, saj jih je v zraku veliko. Ko so enkrat v pljučih, se tam naselijo in kopičijo. In čez nekaj časa se oblikuje neoplazma, ki uniči pljuča in sčasoma preraste v sosednje organe.

Plevralne novotvorbe

Plevralna karcinomatoza je metastatska tvorba v plevralnih tkivih. Pojavijo se v času, ko je v telesu tumor. Metastaze lahko v plevro vstopijo iz katerega koli organa, vendar pogosteje izhajajo iz sosednjih organov: pljuč, mlečnih žlez, želodca, ščitnice in drugih.

Prisotnost metastaz v pleuri vodi do kopičenja tekočine, zaradi česar se pljuča in srce stisnejo. Ker je karcinomatoza sekundarni rak, je napoved bolezni izjemno neugodna.

Stadiji solitarne karcinomatoze pljuč in njihovi simptomi

Pljuča nimajo živčnih končičev, zato vsaka patologija v njih prehaja neboleče. Bolečina se pojavi že v času, ko je prizadet kakšen sosednji organ. Zaradi tega ljudje ne opazijo razvoja novotvorb v pljučih in gredo k zdravniku, ko jim ni več mogoče pomagati. Običajno na zadnji stopnji bolezni.

Vsaka stopnja bolezni ima svoje simptome:

  1. Na prvi stopnji je tumor do velikosti 3 cm lokaliziran znotraj pljuč in se nikakor ne manifestira. Zaznani med rentgenom in odstranjeni kirurško.
  2. V drugi fazi se neoplazma poveča na 7 cm in zajame bezgavke. Pacient ima simptome bronhitisa in če v tem času odide k zdravniku, bo bolezen odkril.
  3. V tretji fazi tumor zraste več kot 7 cm in se začne premikati v sosednje organe. V tem času zdravljenje pomaga le podaljšati življenje, znebiti se raka ni več mogoče.
  4. Na četrti stopnji tumor zajame drugo pljuča, srce, bronhije in še naprej raste. V tem primeru noben dogodek ne pomaga. Bolnik umre boleče smrti.

Zdravljenje pljučnega karcinoma po drugi fazi daje pacientu ne več kot pet let življenja. Če bolezen odkrijemo na prvi stopnji, je prognoza ugodnejša, vendar v tem primeru do popolnega zdravljenja ne pride. Sčasoma se na mestu operacije pojavi ponavljajoči se tumor, ki ga je treba tudi odstraniti, vendar ga vsi bolniki ne morejo vzdržati..

Potek kemoterapije, ki se izvaja na zadnji stopnji, daje pacientu 20 mesecev življenja.

Pljučna karcinomatoza je bolezen, ki skoraj nima možnosti za preživetje. Toda podaljšati življenje za nekaj časa je mogoče, če redno pregledujete in prepoznate novotvorbe v času, ko jih je še mogoče pozdraviti. Pogosto se maligna tvorba začne z benignim. Vedno je zdravljiv in s pravilnim pristopom se je mogoče izogniti zapletom. Pravočasna diagnoza vam vedno daje možnost, da se izognete najhujšemu.

Sevalna diagnoza metastatskih pljučnih lezij Besedilo znanstvenega članka iz specialnosti "Klinična medicina"

Podobne teme znanstvenih del iz klinične medicine, avtor znanstvenega dela - I. Tyurin.

Besedilo znanstvenega dela na temo "Radiacijska diagnoza metastatskih pljučnih lezij"

Sevalna diagnoza metastatskih pljučnih lezij

Metastatsko poškodbo pljuč običajno odkrijemo z oceno razširjenosti predhodno identificiranega tumorskega procesa ali z dinamičnim spremljanjem bolnika z rakom. Manj pogosto so metastaze na pljučih (ML) prva klinična in radiološka manifestacija neoplastične bolezni. V teh primerih je potrebna diferencialna diagnoza metastaz z drugimi patološkimi procesi v pljučih, pa tudi iskanje primarnega tumorja.

Odkrivanje MD in dinamično spremljanje le-teh ima velik klinični pomen. Z odkrivanjem MD lahko določite indikacije za kemoterapijo ali njihovo kirurško odstranitev in obratno, izključitev metastaz vam omogoča, da omejite količino zdravljenja z zdravili ali izberete radikalen način zdravljenja tumorja.

Metastaze so izrastki tumorskih tkiv, ki nastanejo zaradi širjenja fragmentov primarnega tumorja. Pljuča so zaradi svojih anatomskih in fizioloških značilnosti v metastatski proces vključena veliko pogosteje kot kateri koli drug organ. Skozi pljuča vsako minuto prehaja večina celotne količine cirkulirane krvi. Tu je skoncentrirana najobsežnejša in razvejana mreža kapilar, kjer se tumorski delci zlahka zadržijo. Nazadnje so pljuča prvi organ, skozi katerega preide vsa kri po pretoku v venski sistem največjih limfnih žil. Obilen pretok krvi in ​​stalna prisotnost kisika ustvarja ugodne pogoje za rast tumorskih celic. Zato so metastaze vodilne po pogostosti med malignimi novotvorbami v pljučih..

Načeloma lahko vsak maligni tumor metastazira v pljuča, vendar so najpogosteje viri ML tumorji moških in ženskih spolnih organov, dojke, prostate, kože, jeter, debelega črevesa, želodca, trebušne slinavke, ledvic in nadledvičnih žlez, ščitnice.

Tumorske celice lahko dosežejo pljučno tkivo na različne načine. Najpogostejši so hematogeni in limfogeni ML; bistveno manj tumorja

celice se širijo po dihalnih poteh (endo-bronhialno).

Hematogene metastaze se lahko pojavijo pri kateri koli lokalizaciji primarnega tumorja, vendar je ta pot najbolj značilna med odtokom venske krvi iz prizadetega organa ali tkiva neposredno v pljučni obtok. Takšne novotvorbe vključujejo tumorje glave in vratu, ščitnice, nadledvičnih žlez, ledvic, maternice, testisov, jajčnikov, pa tudi melanom in osteosarkom. Tumorji prebavil pogosteje predvsem metastazirajo v jetra, kasneje pa se lahko tumorske celice razširijo iz jeter v pljuča, nato pa je ML sekundarno v jetrnih metastazah.

Limfogena ML se pojavi pri 6-8% bolnikov z rakom. Najpogostejše lokalizacije primarnega tumorja v teh primerih so pljuča, mlečna žleza, želodec in trebušna slinavka ter rektum - z novotvorbami teh organov se pogostost limfogenih ML poveča na 24-56%. Splošno sprejet izraz za proces limfogene metastaze malignih tumorjev na pljučih je limfogena karcinomatoza. Limfogena karcinomatoza se lahko pojavi kot posledica retrogradnega širjenja tumorskih celic iz bezgavk korenine pljuč in mediastinuma do pleure, njihovega antegradnega širjenja iz kortikalnih odsekov pljuč v mediastinum ali lokalnega širjenja malignega tumorja (običajno bronhogenega raka) skozi pljučno tkivo. Vsako od teh možnosti odlikuje posebna slika med rentgenskim pregledom in računalniško tomografijo (CT).

Upoštevati je treba, da pri večini bolnikov, zlasti z antegradnim širjenjem tumorja, limfogena karcinomatoza postane posledica primarne hematogene metastaze. V tem primeru se tumorske celice sprva naselijo na endoteliju pljučnih kapilar in šele nato del njih prodre v perivaskularni in peribronhialni prostor ter se širi po limfnih žilah v smeri proti korenu pljuč. V domači literaturi so to obliko metastaz pogosto definirali kot miliarno karcinozo..

Hematogeni ML imajo običajno več žarišč (do 10 mm) ali žarnice (nad 10 mm) zaobljene

Igor Evgenievich Tyurin - profesor, vodja. Oddelek za sevalno diagnostiko in medicinsko fiziko Ruske medicinske akademije za podiplomsko izobraževanje.

Oblikuje jasne, enakomerne konture. Večina metastaz se nahaja v perifernih delih pljuč, subpleuralno, vendar ni v stiku z visceralno pleuro. Tumorska vozlišča se nahajajo naključno v pljučnem tkivu, ne glede na anatomske elemente sekundarne pljučne lobule. Intersticijske spremembe v pljučnem tkivu niso značilne za hematogene metastaze, kar je pomemben diferencialno diagnostični znak..

Značilna značilnost hematogenega izvora ML v CT je njihova povezanost z majhnimi arterijskimi žilami (slika 1). Včasih je območje z zmanjšano gostoto, s široko bazo, ki meji na pleuro, vidno distalno od tumorskega vozlišča - njegov pojav je povezan z obstrukcijo arterijske posode s tumorskimi celicami. Manj pogosto se velika metastatska vozlišča, ki imajo tudi zaobljeno obliko, neposredno mejijo na široko podlago do visceralne pleure; arterijska posoda običajno »počiva« na takšnih vozliščih. Njihov izvor je povezan z embolijo majhnih pljučnih arterij s fragmenti tumorja z nastankom srčnega napada..

Nekateri bolniki z ML imajo meglene konture, ki jih običajno obdaja bolj ali manj široka cona perifokalne infiltracije (slika 2). Morfološki substrat tega območja je krvavitev in hemoragični edem sosednjega pljučnega tkiva. Take spremembe se lahko pojavijo zlasti pri metastazah korionskega epitelija, tumorjev trebušne slinavke in žleznih tumorjev debelega črevesa.

Oblika in velikost ML običajno nimata diferencialne diagnostične vrednosti, vendar so za nekatere tumorje značilne nekatere različice sprememb v pljučih. Torej se difuzno miliarno razširjanje, ki spominja na miliarno tuberkulozo, pogosteje pojavlja z medularnimi karcinomi ščitnice. Velika enojna metastatska vozlišča so značilna za melanom, horionepiteliome, hipernefromo in tumorje centralnega živčnega sistema.

Kalcifikacije se pojavljajo pri metastazah osteogenih sarkomov in veliko redkeje pri adenokarcinomih (slika 3); lahko so tudi posledica kemoterapije. Razpad metastatskih vozlišč opazimo pri 4-6% bolnikov. Vdolbine se pogosteje pojavljajo pri metastazah ploščatoceličnega karcinoma s tumorji glave in vratu, ženskih spolnih organov (slika 4). Po kemoterapiji s sarkomom je opisana tudi pogosta tvorba uničnih votlin..

Hematogeni ML že dolgo časa potekajo asimptomatsko ali jih spremljajo nespecifični simptomi. Značilna značilnost je neusklajenost obsežne poškodbe pljučnega tkiva z minimalnimi kliničnimi manifestacijami. Močna kratka sapa je lahko posledica embolije velikih pljučnih arterij s fragmenti tumorja. Uporaba spiralne CT angiografije lahko odkrije napako napolnjenosti ali popolno oviro lobarne ali segmentne pljučne

Sl. 1. Rentgen v neposredni projekciji (a) in CT (b) prsnega koša. Multiple ML rak ledvic. Značilna je lokacija žarišč v kortikalnih regijah, vidna je povezava dela žarišč s posodami.

Sl. 2. CT preiskave prsnega koša. Hematogeni rak ML debelega črevesa. Številna žarišča zaobljene oblike v pljučih, del le-teh je povezan s posodami. V zgornjem režnja, na desni, je območje tesnjenja z "motnim steklom" zaradi krvavitve v pljučnem tkivu.

"tip". апозрІїег- ph.ru

Sl. 3. CT pregled prsnega koša. Metastaza osteogenega sarkoma v trstičnih segmentih zgornjega režnja levega pljuča. Fokus ima kostno gostoto in enotno strukturo.

arterije (slika 5). Vendar tumorski emboli nimajo specifičnih znakov CT v primerjavi s običajnimi krvnimi strdki, ki se pojavijo med pljučno embolijo. Tumorsko embolijo pljučnih arterij pogosteje opazimo s primarnimi novotvorbami srca ali s kalitvijo primarnega tumorskega vozla v velikih posodah in prekatih srca.

Za limfogeno karcinomatozo je značilna prevlada intersticijskih (retikularnih) sprememb. Značilne značilnosti tega stanja so: difuzno krepitev in deformacija pljučnega vzorca v kombinaciji z več majhnimi žarišči, lokalizacija sprememb predvsem v spodnjih delih pljuč, peribronhialna "sklopka", kodraste črte, tekočina v plevralnih votlinah, povečane bezgavke korenin pljuč in mediastinuma. S CT je enakomerna zadebelitev interlobularne septe brez kršitve arhitektonike pljučnega tkiva v kombinaciji s peribronhialnimi in perivaskularnimi sklopkami največjo diagnostično vrednost (slika 6). Pri nekaterih bolnikih hkrati-

Sl. 4. CT pregled prsnega koša. Večkratni hematogeni ML, nekateri od njih z razpadom. Vdolbine imajo relativno tanke, neenakomerne stene.

Sl. 5. Spiralna CT angiografija. Tumorski bolnik pri pacientu z rakom želodca skoraj v celoti blokira lumen leve pljučne arterije. Slika se ne razlikuje od sprememb pljučne embolije.

Opazimo povečanje mediastinalnih bezgavk in nabiranje tekočine v plevralnih votlinah. Spremembe v pljučih so pogosto dvostranske in izrazitejše v bazalnih odsekih. Enostranska poškodba, tudi znotraj istega režnja pljuč, je značilna za limfogene metastaze pljučnega raka in dojke.

CT slika limfogene karcinomatoze v zgodnjih fazah procesa je znatno odvisna od mehanizma širjenja tumorja. Z antegradnim razmnoževanjem procesa od pleure do korenine prevladujejo spremembe v perifernem (interlobularnem) in intralobularnem intersticiju, pogosto v kombinaciji s plevralnim izlivom. Za retrogradno širjenje tumorja iz bezgavk korenine pljuč je značilna prevlada sprememb v osrednjem (peribronhovaskularnem) intersticiju in pogostejše povečanje bezgavk.

Z globljo lezijo pljučnega intersticija se pojavijo spremembe v intralobularnih strukturah z zaporednim zgoščevanjem interakinozne in interalveolarne sepse in polnjenjem alveolov z eksudatom. Na CT se pojavi slika majhnih intralobularnih septov v obliki majhnih celic s premerom 2-5 mm. Rezultat vpletenosti v patološki proces sten alveolov je difuzno povečanje gostote pljučnega tkiva kot "zmrznjeno steklo". Na območju zbijanja so jasno vidne spremenjene intersticijske strukture in intrapulmonalne žile. Kopičenje eksudata v alveolih vodi do popolne izgube zračnosti pljučnega tkiva ob ohranjanju vidnih vrzeli bronhijev.

Foci, odkriti z limfogeno karcinomatozo, imajo drugačen izvor. Nekateri od njih so izrastki tumorskih tkiv vzdolž limfnih žil. Taki žarišči so majhni (1-2 mm) in so perimfatični: v odebeljenih stenah sekundarnih pljučnih lobulov, vzdolž žil in bronhijev, v interlobarni plevri. Manj pogosto so žarišča vidna zunaj intersticijskih struktur, neposredno v pljučnem tkivu. Njihov izvor je povezan s hkratnimi hematogenimi metastazami. Nazadnje centrilobularna žarišča nastanejo zaradi zgostitve sten majhnih intralobularnih arterij in bronhijev.

Razvoj limfogene karcinomatoze praviloma spremljajo hudi klinični simptomi v obliki progresivne kratke sape, šibkosti in suhega kašlja. To v osnovi razlikuje limfogene ML od hematogenih lezij. Več kot polovica bolnikov z limfogeno karcinomatozo umre v naslednjih 3 mesecih, zato je glavna vrednost CT preprečevanje nepotrebnega kirurškega posega v primeru znakov limfogene karcinomatoze.

Določen je seznam bolezni in patoloških procesov, ki jih je treba razlikovati z ML-

Sl. 6. CT prsnega koša, reformacija v čelni (a) in sagitalni (b) ravnini. Limfogena karcinomatoza pljuč pri raku dojke. V obeh pljučih, predvsem v desnem, so izrazite retikularne spremembe z difuznim zgoščevanjem interlobularne septe, zadebelitev sten bronhijev in krvnih žil (peribronhialna in perivaskularna "spojka").

je predvsem patogenetska varianta metastaz.

Za hematogene metastaze je značilna prisotnost v pljučih enojnih ali večkratnih zaobljenih tvorb različnih premerov, če intersticijskih sprememb ni. Več majhnih žariščnih ML se mora razlikovati od hematogene diseminirane pljučne tuberkuloze. Večje žarišča in zaobljene tvorbe se lahko pojavijo z večkratnim pljučnim infarktom in septično pljučno embolijo, pa tudi z nekaterimi parazitskimi boleznimi (echino-

Sl. 7. CT prsnega koša: osni presek (a) in reformacija v čelni ravnini (b). Subakutna hematogena diseminirana tuberkuloza pri bolniku z rakom prostate. Številni miliarni žarišči z značilno kaotično porazdelitvijo v pljučih za hematogeno razširjanje. Največje žarišče na vrhu pljuč, ki je bolj značilno za pljučno tuberkulozo.

kokoza in alveokokoza). Končno je hematogeni ML lahko zelo podoben razširjeni obliki bronhioalveolarnega raka.

Glavna značilnost akutne in podakutne hematogene diseminirane pljučne tuberkuloze pri CT je kombinacija žariščnih in intersticijskih sprememb v pljučih. Glavnina tuberkuloznih žarišč se nahaja naključno v pljučnem tkivu, ne glede na anatomske elemente sekundarne pljučne lobule - te spremembe se ne razlikujejo od metastaz. Vendar okužba s tuberkulozo povzroči neenakomerno zgostitev interlobularne in interakcijske sepse, plevralnih listov, v katerih nastajajo miliarni žarki limfogenega presejanja. Takšne spremembe so najbolj izrazite v zgornjih režnjah pljuč, kjer je to pogosto mogoče

Sl. 8. Rentgen v neposredni projekciji (a) in CT prsnega koša: aksialni odsek (b) in reformacija v čelni ravnini (c). Metastaze v pljuča raka danke, oblike, podobne pljučnici. Večinoma v desnem pljuču, obsežno območje infiltracije pljučnega tkiva brez jasnih obrisov, z vidnimi lumni bronhijev. Tumorske celice, ki jih najdemo v bronhoalveolarnem izpiranju.

zaznati večje peribronhialne žarišča in celo majhne infiltrate (slika 7).

Diseminirana oblika bronhioalveolarnega raka je redka, običajno zaradi napredovanja lokalnih oblik tega tumorja - nodularnih ali pljučnicam podobnih. Pri CT za razširjeno obliko bronhioalveolarnega raka je značilno več žariščno zaobljenih tvorb s celo jasnimi obrisi, če intersticijskih sprememb ni. Za razliko od hematogenih žarišč ML v pljučih nima značilne povezave s posodami. Če ni rentgenskega arhiva, mora diferencialna diagnoza temeljiti na odkrivanju tumorskih celic v tekočini bronhoalveolarnega izpiranja ali na rezultatih odprte biopsije pljuč, saj je lahko rentgenska slika enaka (slika 8).

Zlasti skrbijo samski ML. Ob prisotnosti ene same tvorbe v zaobljenem pljuču pri bolniku z znanim zunaj torakalnim tumorjem verjetnost solitarnih metastaz ne presega 50%. Med novo nastajajočimi enojnimi zaobljenimi tvorbami v pljučih bolnikov z rakom je več kot 60% bronhogeni pljučni rak, le 24% pa metastaze. Ob prisotnosti tumorja glave in vratu, pljuč, dojk, želodca in prostate je verjetnost bronhogenega raka še večja, zlasti pri kadilcih. Nasprotno, pri bolnikih s sarkomi in melanomi so posamezne lezije v pljučih pogosteje metastaze (slika 9).

Posamezne zaobljene tvorbe v pljučih, ki jih zazna CT, imajo lahko tudi benigno naravo. Sem spadajo granulomi (vključno s tuberkulomi), lokalna pnevmoskleroza, povečane pljučne bezgavke in nekatere druge. Tako kot ML ima večina teh tvorb zaobljeno obliko in jasne konture. Uporaba CT z visoko ločljivostjo in dinamičnega CT omogoča razlikovanje med zaobljenimi tvorbami v pljučih, odvisno od prisotnosti kalcifikacij in stopnje kopičenja kontrastnega medija v njih po bolusnem intravenskem dajanju. Maligne novotvorbe, vključno z metastazami, intenzivno kopičijo kontrastno sredstvo, medtem ko se njihova gostota poveča za 50-150%. Benigne tvorbe imajo manj izrazito intrinzično vaskulaturo, zato se njihova gostota običajno dvigne le za 10-15%. Tuberkulomi ne kopičijo kontrastnih snovi. Pri spornih CT pregledih je ključna okrogla biopsija.

Za limfogeno karcinomatozo na običajnih radiogramih in tomogramih so značilne predvsem intersticijske ali mešane žariščno-intersticijske spremembe. Takšne spremembe je treba razlikovati od številnih razširjenih procesov, med katerimi so najpogostejši sarkoidoza, razširjena na hematogen-

Sl. 9. Radiografija v bočni projekciji (a) in CT (b) prsnega koša. Posamezna metastaza hondrosarkoma desnega stegna v VI segmentu spodnjega režnja desnega pljuča. Fokus ima jasne, enakomerne konture in homogeno strukturo. Diagnoza je potrjena s pomočjo biopsije perkutane punkcije.

tuberkuloza, limfogena diseminirana tuberkuloza, idiopatska pljučna fibroza, eksogeni alergijski alveolitis, pljučni edem. Možnosti diferencialne rentgenske diagnostike so omejene z nezadostno ločljivostjo metode in prisotnostjo seštevalnega učinka. Ti dejavniki v mnogih primerih ne omogočajo pravilnega ocenjevanja razmerja žariščnih in intersticijskih sprememb, zlasti patologije pljučnega intersticija, da bi razkrili znake pljučne fibroze in emfizema, katerih prisotnost je značilna za razširjanje tumorjev.

Uporaba CT z visoko ločljivostjo vam omogoča bolj natančno in jasno prepoznavanje glavnih znakov limfogene karcinomatoze. Neenakomerno zgostitev samo med-

"tip". апозрІїег- ph.ru

intralobularne in intralobularne septe, ne da bi kršili arhitektoniko pljučnega tkiva, večkratni perilifatski žarišči v kombinaciji s tipičnimi peribronhialnimi in perivaskularnimi spremembami skupaj ustvarijo značilno sliko patološkega procesa. Le v redkih primerih lahko opazimo podobne spremembe s sarkoidozo in idiopatsko pljučno fibrozo..

S sarkoidozo pljuč spremembe prevladujejo v srednjih odsekih pljuč, na ravni korenin, s primarno lezijo zadnjih segmentov in aksilarnih subsegmentov zgornjih režnja. Običajno je zgostitev sten velikih bronhijev s tvorbo peribronhialnih "sklopk" in vretenastih infiltratov. Množice, običajno majhne žarišča, se nahajajo perimfatično, v odebeljenih stenah pljučnih reženj, v interlobarni in kostalni pleuri, vzdolž žil in bronhijev. Zadebelitev interlobularnega intersticija je neenakomerna, vendar ne tako izrazita kot pri limfogeni karcinomatozi. Pomembni so znaki fibroze v obliki zmanjšanja obsega prizadetih segmentov, pojava bronhijev in bronhiolektaze, emfizema.

CT-slika drugih zgoraj navedenih patoloških procesov ima pomembne razlike od limfogene karcinomatoze in natančnost CT z visoko ločljivostjo pri diferencialni diagnozi limfogenih

karcinomatoza z drugimi difuznimi intersticijskimi procesi v pljučih doseže 90%. Uporaba te metode pri pregledu bolnikov s sumom na limfogene metastaze lahko znatno zoži diferencialno diagnostično vrsto in poenostavi rešitev diagnostičnih težav.

Atanasyan L.A. in drugi metastatski pljučni tumorji. M., 1977. Rosenstrauh L.S., zmagovalec M.G. Diferencialna diagnoza bolezni dihal in mediastinal: Vodnik za zdravnike. V 2 zvezkih M., 1991. Vol. 1.

Bourke S.A. et al. // Respir. Med. 1989. V. 83. št. 1. str. 151.

Chalmers N., Best J.J.K. // Clin. Radiol. 1991. V. 44. št. 3. P 410.

Devis S.D. // Radiologija. 1991. V. 180. št. 1. P 1.

Herold C.J. et al. // EUR. Radiol. 1996. V. 6. št. 5. P 596.

Maile C.W. et al. // Br. J. Radiol. 1982. V. 55. št. 1. P 108.

McGuiness G. et al. // J. Računalništvo. Assist Tomogr. 1992. V. 16. št. 3. P. 384.

Micpard J.A.O. et al. // Radiologija. 1993. V. 187. št. 4. P 797.

Milne E.N.C., Zerhouni E.A. // J. Thorac. Imag. 1987. V. 2. št. 4. P 15. Morgan-Parkes J.H. // Am. J. Radiol. 1995. V. 164. št. 6. P 1075. Munk PL. et al. // Radiologija. 1988. V. 166. št. 3. P 705.

Oh Y-W. et al. // J. Računalništvo. Assist Tomogr. 1994. V. 18. št. 4. P 862. Peuchot M., Libshitz H.I. // Radiologija. 1987. V. 164. št. 3. P 719. S

Naročnina na znanstveno in praktično revijo Atmosfera. Pulmologija in alergologija ”

Naročite se lahko na kateri koli pošti v Rusiji in na območju ZND, revija pa izhaja 4-krat letno. Stroški naročnine za šest mesecev po katalogu agencije Rospechat znašajo 100 rubljev, za eno številko - 50 rubljev.

Indeks naročnine 81166

Revija "ASTMA in ALLERGY" je revija za tiste, ki so bolni, in ne samo za njih.

Vse o dihanju in alergijah

Revija o priljubljenih izobraževalnih programih iz pulmologije in alergologije. Najprej je revija namenjena pomoči zdravnikom in medicinskim sestram pri izobraževanju ljudi z astmo in drugimi alergijskimi boleznimi ter kroničnimi obstruktivnimi pljučnimi boleznimi in drugimi dihalnimi patologijami. Žal zdravnik svojemu pacientu še zdaleč ne more jasno razložiti vseh podrobnosti in posebnosti mehanizmov nastanka in zdravljenja astme in alergij. Uspeh zdravljenja katere koli bolezni pa je neposredno odvisen od razumevanja med zdravnikom in pacientom.

Revija izhaja 4-krat na leto. Stroški naročnine za šest mesecev znašajo 50 rubljev, za eno številko - 25 rubljev.

Indeks naročnine 45967 v katalogu Rospechat v rubriki Ruski časopisi.