Datum pridružitve: Feb 2011 Objave: 15 Zahvaljeno: 0 krat Zahvaljeno: 0 krat ->
limforea po mastektomiji
Dober dan, dragi uporabniki foruma!
26. aprila sem opravila mastektomijo desne dojke. Še vedno grem vsak dan na črpanje limfe in njena količina je stabilna 50-60 mg. Mogoče kdo od vas pozna skrivnosti ali načine za zmanjšanje limforeje. Ko limfa tipka, čutim nelagodje in bolečino pod roko, Pred tednom dni je prišlo do skoka temperature in mrzlice, bolečine v roki so se stopnjevale. Hvaležen bom za nasvet.
Datum pridružitve: 02.02.2011 Objave: 20 Zahvaljeno: 0 krat Zahvaljeno: 0 krat ->
lily1955,
Operacija sem imela 10. marca in limforeja še vedno vztraja in do maja je bila 240-280 ml, zdaj se je zmanjšala na 60 ml. Poskusil sem izslediti odvisnost količine limfe od količine pijače, obremenitve na roki, hrane in prišel do zaključka, da razmerja ni. Posvetovala se je tako z dežurnim kirurgom kot z regionalnim onkologom, ki je brskala po številni literaturi - pravijo, da je individualna in da ni receptov za zaustavitev limforeje. Zato bodite potrpežljivi, prej ali slej bo vse minilo. V mojem primeru je limforeja od konca povijanja naglo popustila, podnevi pa se je začelo nenehno nošenje proteze z nedrčkom. Ne morem reči, da to ni naključje, ampak se je zgodilo) Zdravje za vas!
Datum pridružitve: Feb 2011 Objave: 15 Zahvaljeno: 0 krat Zahvaljeno: 0 krat ->
Najlepša hvala Alisien!
Skušala sem tudi piti manj, jesti manj, ničesar ne delati, vendar razmerja količine limfe z vsem tem ni mogoče zaslediti. Sestra je svetovala nošenje valjčka pod roko. Bom poskusil, morda bo vsaj kakšen učinek.
Datum pridružitve: 02.02.2011 Objave: 20 Zahvaljeno: 0 krat Zahvaljeno: 0 krat ->
lily1955,
Obiskovalec mi je tudi svetoval, naj uporabljam valj, priporočil pa mi je tudi poskusiti punkcijo (izčrpavanje) vsaj 3-4 dni, ne pogosteje.
Datum pridružitve: Feb 2011 Objave: 15 Zahvaljeno: 0 krat Zahvaljeno: 0 krat ->
Alisien, poskusil sem črpati enkrat na dva dni, a po nekaj dneh se je temperatura dvignila, se je pojavila mrzlica, teden dni sem moral vbrizgati antibiotike. Jutri bom imel še en tečaj kemoterapije (taksani), bojim se, da se bo spet povečala količina limfe.
Datum pridružitve: 02.02.2011 Objave: 20 Zahvaljeno: 0 krat Zahvaljeno: 0 krat ->
lily1955,
Po prvih dveh kemijah se je moja limforeja tudi okrepila in spodobno, zdaj pa se zdi, da se (TTT) ne poveča. Srečno jutri in naj se vse čim prej povrne.
Datum pridružitve: Feb 2011 Objave: 15 Zahvaljeno: 0 krat Zahvaljeno: 0 krat ->
Alisien, najlepša hvala za vašo željo in želim vam veliko sreče in hitrega okrevanja.
Limforeja po trajanju mastektomije
Radikalna mastektomija je operacija, pri kateri se mlečna žleza odstrani z okoliškimi tkivi. Mlečna žleza je obdana z maščobnim tkivom z bezgavkami in mišičnim tkivom, ki leži pod žlezo.
Pomen radikalizma mastektomije je odstraniti vsa tkiva, kjer bi lahko bile rakave celice. Običajno so to bezgavke, ki so v maščobnem tkivu in okoli prsnih mišic..
Vendar pa so kirurgi že od samega začetka radikalnega kirurškega zdravljenja raka dojke začeli razvijati tehnike, ki bi zmanjšale volumen izrezanega tkiva, a ne škodovale radikalni operaciji. zato obstajajo različne modifikacije mastektomije - glede na Halstead, Patty, Madden, Urban-Holdin itd..
Zato se trenutno tradicionalna radikalna mastektomija zateče predvsem v poznih fazah raka dojke, ko ekonomične metode niso dopustne. Ekonomične metode mastektomije omogočajo ohranjanje prsnih mišic, kar je zelo pomembno za funkcijo roke, zato je to zelo pomembno za osebno samozavedanje in popolno vrnitev v žensko družbeno življenje. Hkrati se ekonomične operacije po svojem učinku nekako ne razlikujejo od tradicionalne radikalne mastektomije.
Če je bil rak odkrit pravočasno, potem je dovolj, da odstranite le žlezno tkivo in bezgavke v aksilarnem območju - kraj, kjer se najprej pošljejo regionalne metastaze. Poleg tega obstajajo tudi druge modifikacije radikalne mastektomije, ki zadevajo celo odstranitev bezgavk. To je tako imenovano odstranjevanje signalnih bezgavk.
Pomen te inovacije je naslednji. Kirurg ne izloči vseh bezgavk v aksilarnem predelu. Namesto tega se izloči samo eno bezgavko, ki je lahko prva, ki jo prizadenejo rakave celice. Nadalje se pregleda histološko (pod mikroskopom). Če je vozlišče "čisto" - se preostale bezgavke aksilarnega območja ne premikajo.
Prednosti te modifikacije so očitne - odstranitev vseh bezgavk v aksilarnem območju ne mine brez sledu za žensko. Najpogostejši zaplet tega postopka je tvorba limfedema - limfna oteklina roke. Kljub temu pa se večina kirurgov pazi na to idejo, saj vedno obstaja tveganje, da lahko »preskočite« raka v preostalih bezgavkah.
Zato so takšne spremembe mastektomije indicirane samo za ženske z rakom dojke v zgodnji fazi. To je posledica dejstva, da je ob ponovnem pojavu raka potrebna druga operacija - in to je za žensko dodatna in nepotrebna travma.
Še enkrat pravimo, da je ena najpomembnejših stopenj radikalne mastektomije temeljito iskanje in izločanje vseh, tudi najmanjših bezgavk, ki so v maščobnem tkivu v subkapularnem območju, v bližini klavikularne in aksilarne regije. Dobro celjenje ran po šivanju in odsotnost kopičenja krvi in tekočine pod kožo na predelu rane kažejo, da se operacija lahko šteje za uspešno. V tem primeru ne bi smelo biti zapletov v obliki hematoma ali suppuracije rane..
Na žalost se je skoraj nemogoče izogniti kopičenju limfe (limfne tekočine), tudi ob najugodnejšem poteku pooperativnega obdobja. To je posledica dejstva, da pri odstranjevanju bezgavk nastanejo neizogibne poškodbe limfnih žil, vzdolž katerih se pojavi odtok limfe iz roke..
Drugi zaplet, s katerim se lahko ženska sreča po operaciji mastektomije, je kršitev gibljivosti v ramenskem sklepu. Zato je tako pomembno rehabilitacijsko zdravljenje po operaciji, ki bo povrnilo mišično moč in obseg gibanja v sklepu.
Radikalnost mastektomije se doseže ne le s popolno ekscizijo mlečne žleze z okoliškimi tkivi. Morda boste potrebovali dodatne metode zdravljenja - kemoterapijo, pooperativno obsevalno terapijo. Vsi so usmerjeni v popolno uničenje rakavih celic..
Kaj je mastektomija??
Mastektomija - odstranitev mlečne žleze. Na voljo so naslednje možnosti delovanja:
* radikalna mastektomija (Halstead mastektomija) - vključuje odstranitev prsnih mišic (majhnih in velikih), aksilarnih (vse 3 stopnje), subklavialnega, subkapularnega tkiva.
* Modificirane radikalne mastektomije odlikuje zmanjšanje volumna: s peytyjevo mastektomijo se ne odstrani glavna pektoralna mišica (vendar se odstrani manjša mišica pektoralis), pri Madenovi mastektomiji pa glavna in manjša prsna mišica in aksilarno tkivo 3. stopnje nista odstranjena.
* Amputacija mlečne žleze - odstranitev mlečne žleze brez odstranitve aksilarnega tkiva.
Indikacije za mastektomijo?
- rak mlečne žleze
- dojke sarkom
- gnojni proces z gangreno večjega dela mlečne žleze (dokaj redek pojav)
Katere so glavne faze operacije?
1. Odstranitev prsi
2. Aksilarna limfadenektomija - odstranitev bezgavk, ki vsebujejo vlakna, ki se nahajajo vzdolž subklavialne vene v medmuskularnem prostoru, subklavijskem predelu, subkapularnem območju.
Zapleti mastektomije
- krvavitev v zgodnjem pooperativnem obdobju. Pojavi se redko, običajno ob prisotnosti motenj krvavitve.
- suppuracija pooperativne rane.
Pooperativno obdobje
2. dan se bolnik lahko vstane, se samostojno premakne. Vsa aktivnost se obnovi po 14-20 dneh po operaciji. Šivi se odstranijo 7. do 14. dan, odvisno od celjenja..
V 1-3 dneh se običajno predpisujejo zdravila proti bolečinam. Drenaža se običajno odstrani 7-10 dni. V nekaterih institucijah prej.
Kaj je limforeja (seroma)?
Limforeja - sproščanje tekočine (limfe) navzven (z mastektomijo oziroma v pooperativni rani). Limforeja po mastektomiji je opažena v 100% primerov in je naravni pojav. Obseg limforeje je lahko drugačen. Najpogosteje imajo debeli bolniki obilno limforejo, tanki bolniki pa minimalno.
Po odstranitvi odtokov (plastične ali gumijaste cevi, skozi katere limfa odteče) se limfa nabira v rani in običajno zahteva evakuacijo s punkcijo (izvedeno z navadno brizgo). Dolgo obstoječo limforejo ali serom lahko izsušimo po odprti metodi, kar je najučinkovitejša (čeprav za bolnika najmanj udobna) rešitev.
Kaj je limfostaza??
Limfostaza - zadrževanje tekočine v tkivih zaradi kršitve njenega odtoka. Vzroki za limfostazo so lahko:
- poškodbe limfnih žil (na primer s ponavljajočimi se erizipelami)
- blok bezgavk in tumorskih poti
- limfno presečišče
Po mastektomiji se limfostaza običajno razvije nekaj mesecev po operaciji..
Menijo, da lahko limfostazo izperejo naslednji dejavniki:
- izpostavljenost vročini (sonce, savna itd.)
- intenzivna vadba
Priporočila za bolnike, ki se mastektomijo:
1. Priporočljivo je, da se izogibate injekcijam v roko na strani operacije
2. Izogibajte se izpostavljanju ultravijolični svetlobi (soncu, solariju) na roki na strani operacije
3. Poskusite se izogniti poškodbam (kurje, odrgnine itd.) Rok, skrbno pazite na nohte.
4. Pri delu z zemljo in drugimi predmeti, ki vsebujejo mikrobe, uporabite rokavice..
5. Redno masirajte roko (dvignite roko, jo položite na steno in z lahkimi gibi od krtače do pazduhe pogrizite roko).
6. Ne pozabite razviti roko. Po operaciji se posvetujte z zdravnikom, kateri dan začne telovaditi (običajno 7-10 dni). Ignoriranje gimnastike pogosto vodi do občutnega zmanjšanja količine gibanja v ramenskem sklepu, kar posledično vodi do zmanjšanja delovne zmogljivosti.
Limforeja po trajanju mastektomije
OH. Ismagilov 1.2, G.I. Shakirova 1.2, A.S. Vanesjan 2
1 GAUZ "Republiški klinični onkološki dispanzer" MH RT, Kazan
2 GBOU DPO „Kazanska državna medicinska akademija“ Ministrstva za zdravje Ruske federacije, Kazan
Ismagilov Arthur Halitovich - doktor medicinskih znanosti, profesor oddelka za onkologijo in kirurgijo KSMA, vodilni raziskovalec oddelka za rekonstruktivno kirurgijo veje Volge Ruske akademije medicinskih znanosti, doktor mamologije
420029, Kazan, Sibirski trakt, d. 29, tel. (843) 519-27-73, e-pošta: Ta e-poštni naslov je zaščiten proti smetenju. Za ogled morate imeti omogočen javascript.
Izvleček. Ta metoda se uporablja za radikalne operacije na mlečnih žlezah. Mlečna žleza, subklavialna, aksilarna, subkapularna vlakna se odstranijo v enem samem bloku. Istočasno se na koncu operacije na mestu pritrditve na rebra prekriža manjša mišica pektoralis in položi na subklavialno veno, prišito na stranski del vlakna aksilarne votline, ki zatakne aksilarno območje. Bočna loputa kože je prišita na stransko površino sprednje prsne stene. Ta metoda vam omogoča zmanjšanje limforeje za 98,2%, kar posledično skrajša dolžino bivanja v bolnišnici in pospeši začetek nadaljnjih faz zdravljenja.
Ključne besede: rak dojk, limforeja, mioplastika, mastektomija.
Rak dojke je ena izmed najbolj agresivnih in najpogostejših oblik malignih tumorjev, ki v ženski populaciji v vseh razvitih državah zaseda vodilno mesto v strukturi raka..
Kljub nekaterim uspehom pri kombiniranem in kompleksnem zdravljenju raka dojk je prevladujoč kirurški poseg, ki do zdaj ostaja temelj, na katerem se gradi terapevtski načrt. Kirurško zdravljenje raka dojke, ki ga spremlja disekcija aksilarnih bezgavk.
Po našem mnenju bi morala biti opredelitev „sentinel“ bezgavk na sedanji stopnji standardni sestavni del radikalne operacije za raka dojke. Kljub dejstvu, da bo definicija sentinelne bezgavke znatno zmanjšala odstotek prazno radikalnih disekcij aksilarnih bezgavk, vedno obstajajo bolniki, na katere so navedeni. Najpogostejši zgodnji pooperativni zaplet radikalne aksilarne limfadenektomije je še naprej dolgotrajna limforeja, ki se razvije pri 5–85% bolnikov [2, 13, 20]. Aksilarna limfadenektomija vodi v nastanek votline, katere velikost vpliva na pogostost limforeje. Zaradi nezadostnega oprijema kožnih loput na prsni steni in presečišča limfnih žil se v rani nabira serozna tekočina [13, 15, 20]. Med volumnom tvorjene votline in prostornino in trajanjem izdihavanja obstaja linearna povezava [21], ker "Narava praznine ne prenaša".
Obstajajo ukrepi za preprečevanje dolgotrajne limforeje, kot so:
1. predoperativno - uporaba citokinov;
2. Intraoperativno - drenaža ran, avtologna fibrina obdelava aksilarnega pasu, brizganje biološkega lepila na osnovi govejega trombina, utripa in preliv mest možnega limfnega uhajanja, prišite kožne lopute na osnovne mišice prsne stene.
3. Pooperativna - aspiracija z vnosom sklerozantov, kompresijsko spodnje perilo.
Za zmanjšanje pojavnosti limforeje obstajajo različne možnosti za zapiranje "mrtvega prostora" aksilarne regije po limfadenektomiji.
V MNII jih. P.A. Za preprečevanje limforeje Herzen uporablja naslednjo metodo: za radikalno mastektomijo, vključno z intraoperativno izolacijo lopute latissimus dorsi, odstranitvijo fascije z notranje strani mišice in šivanjem lopute na odstranjeno aksilarno tkivo in prekriženih limfnih žil v aksilarnem območju. Uporaba te tehnike mioplastike je omogočila zmanjšanje obsega limforeje po radikalni mastektomiji po Maddenu kot celoti za 47,4%, trajanje evakuacije pa se je zmanjšalo za 7 dni.
Obstaja metoda - zapiranje "mrtvega prostora" v aksilarnem območju s prišitjem kožnih loput na spodnje mišice prsne stene [13, 18, 19]. To pomaga zmanjšati količino proizvedene tekočine (z 393 na 272 ml) in znatno zmanjšati število seromov (s 85 na 25%). S kombinacijo zategovanja kožnih loput do osnovnih tkiv z zgodnjo odstranitvijo drenaže (v prvih 48 urah po operaciji) so se v 8,1% primerov oblikovali le majhni seromi. Pomanjkljivost je, da kljub zmanjšanju obsega limforeje, njenem trajanju v času, frekvenca ostane enaka.
Moor M.M. Predlagal je postopek za zdravljenje aksilarnega območja po odstranitvi regionalnega vlakna z avtolognim fibrinom [17], ki ima adhezivne in hemostatične lastnosti. Ta postopek je glede na pridobljene podatke privedel do zmanjšanja volumna aspirirane tekočine s 467 na 198 ml in prispeval k hitrejšemu odstranjevanju drenaže (v kontroli, brez zdravljenja s fibrinom, 7. dan, po uporabi fibrina, 4. dan). Pomanjkljivost je okužba pooperativne rane, kar vodi v suppuration in nekrozo kožne lopute.
Kochetkov R.I. Odstranjevanje prostega prostora v aksilarno-subklavijskem predelu se je začelo z zaporednim nanašanjem šav v obliki črke U, nit pa je bila speljana skozi kožo, mišico latissimus dorsi v projekciji posod, ki zaobjamejo lopatico in subklavijski del glavne pektoralne mišice. Da bi zmanjšali pritisk na kožo in preprečili izbruh šivov med njihovim zategovanjem, smo uporabili blazinice iz polivinilkloridnih cevi [9]. Pomanjkljivost so grobe brazgotine namesto "nosilcev šivov", nekroza kožne lopute.
Materialne in raziskovalne metode
Na osnovi Oddelka za mamologijo RKOD MH RT (patent št. 2385673. Razpisana št. 2008141946/14 (054456). Datum izdaje 10.04.2010) je bila razvita metoda za preprečevanje dolgotrajne limforeje. Delo temelji na analizi rezultatov radikalne kirurške obravnave 345 bolnikov z rakom dojke na mamološkem oddelku Republiškega kliničnega onkološkega dispanzerja Ministrstva za zdravje RT za obdobje od leta 2006 do 2011. Ženske, stare od 45 do 65 let, s citološko dokazano diagnozo: Rak (pr. / Levo.) Dojka T1-2 N0-1 M0 (stopnja 1-2). Glavno skupino bo sestavljalo 156 bolnikov, katerih posebno zdravljenje je kombinirano s kompleksom razvitih preventivnih ukrepov in kontrole - 189 bolnikov z mastiktomijo Patty, to je standardna metoda kirurškega zdravljenja.
Operacija - mastektomija Patty - odstranitev z enim blokom mlečne žleze skupaj s subklaviranim, aksilarnim in subkapularnim tkivom (slika 1), na koncu operacije se na mestu pritrditve na rebra prekriža manjša mišica pektoralis (slika 2), ločena in prekrita s subklavialno veno, od spodnjega dela vlakna aksilarne votline, ki zatakne aksilarno območje (slika 3). Bočna loputa kože je prišita na stransko površino sprednje prsne stene. Zapiranje rane (slika 4). Pooperativno vodenje bolnika - tesno povijanje prsnega koša z elastičnim povorom prvi dan, odstranitev drenaže v glavni skupini tretji dan in šesti dan v kontrolni skupini, kasneje seroma odstrani s punkcijo 1-2 krat na dan in odstranitev kožnih šivov do 12-14 dan.
Rezultati in njihova razprava
V kontrolni skupini je bil povprečni volumen limforeje 901,32 ml, v glavni - 213,76 ml, 14 dni, s p
Mioplastika aksilarne regije s strani manjše mišice pektoralisa je učinkovita metoda za preprečevanje dolgotrajne limforeje, kar vodi k zmanjšanju časa hospitalizacije, povečanju prometa v postelji in zmanjšanju stroškov zdravljenja.
Mioplastika aksilarnega območja manjše mišice pektoralisa je učinkovita metoda za preprečevanje dolgotrajne limforeje, ki vodi do:
1. Za zmanjšanje volumna in trajanja limforeje. Ta metoda pomaga zmanjšati celoten volumen pooperativnega odvajanja ran iz 901 na 213 ml - 76% na dan in s 24,6 na 0,6 ml na 15. dan, kar je 98,2%. Prvi dan v kontrolni skupini je bil volumen limforeje 85 ml, v glavnem - 35 ml. 15. dan kontrola - 25 ml, glavna - 0 ml. Kot rezultat, se drenažna cev odstrani zgodaj v kontrolni skupini 7. dan, v glavni skupini 3. dan.
2. Zmanjšati trajanje bolnikovega bivanja v bolnišnici - v povprečju za 67%, kar je 7 dni.
3. Pomanjkanje ambulantnih obiskov pri zdravniku z namenom punkcije limfe.
4. Zmanjšanje stroškov zdravljenja.
5. Povečati promet postelje.
6. Do zgodnjih datumov začetka nadaljnjih faz kombiniranega in kompleksnega zdravljenja.
1. Adamyan A.T., Slonimskaya E.M., Puškarev S.V. Uporaba funkcionalno nežne mastektomije pri kompleksnem zdravljenju raka dojke stadija 1-2 // Sat. Dela: Dejanska vprašanja rekonstruktivne in rekonstruktivne kirurgije. - Irkutsk, 1992. - S. 73–74.
2. Bilinski B.T., Savran V.V., Savran V.R. Seromi (limforeja) po kirurškem zdravljenju raka dojke // Vopr. onkol. - 1999. - T. 45, številka 3. - S. 219—222.
3. Burlakov A.S. // Rasti. onkol. dnevnik - 2002. - št. 2. - S. 8–12.
4. Schepotkin IB, Češuk V.E. Sodobni pristopi k diagnostiki in zdravljenju bolnikov z rakom dojke // Mistetstvo I like. - 2004. - št. 10.
5. Volenko A.V. Preprečevanje zapletov pooperativnih ran // Khir. - 1998. - št. 9. - str. 65—68.
6. De Silva Okužbe kirurških ran in njihovo preprečevanje // Khir. - 1994. - št. 9. - S. 10-13.
7. Putyrsky L.A. Rak dojke / L.A. Putyrsky. - M., 2003.-- 95 s.
8. Žukovec A.G., Korotkevič E.A., Zalutsky I.V. Medicinske in fizioterapevtske metode za preprečevanje lokalnih zapletov med plastičnimi operacijami pri bolnikih z rakom // Ros. onkol. dnevnik - 2000. - št. 1. - str. 29—31.
9. Kochetkov R.I. Načini za izboljšanje takojšnjih rezultatov radikalnega kirurškega zdravljenja bolnikov z rakom dojke: dis.... dr. - Samara, 2003.
10. Pak D.D. Plastična kirurgija aksilarno-subklavijsko-subkapularnega območja z radikalno mastektomijo pri raku dojke // Kirurgija. Revirajte jih. N.I. Pirogov. - 2008. - št. 10. - str. 43—48.
11. Petukhov I.N., Dmitrieva N.V., Varlan G.V. Pristopi k preprečevanju kirurških okužb pri bolnikih z rakom // Sodobna onkologija. - 2001. - T. 3, številka 3. - S. 98–100.
12. Harčenko V.P., Rožhkova N.I. Mamologija, državno vodstvo. - Moskva, 2009.-- 328 c.
13. Amit Agrawal, Abraham Abiodun, Kwok Leung Cheung Pojmi tvorbe serom in preprečevanje v operaciji raka dojke // ANZ Journal ofgery. - 2006. - letn. 76. - P. 1088–1095.
14. Antiny Gardner, Helen A. Prenesi Sarah prance Tehnike preprečevanja in obvladovanja serom dojk: ocena trenutne prakse // Ženska onkološka ocena. - september 2005. - Vol. 5, št. 3. - P. 135–143.
15. Brewer V.H., Hahn K.A., Rohrbach B.W., Bell J.L., Baddour L.M. Analiza dejavnikov tveganja za celulitis dojk, ki zapleta terapijo za dojenje // Clin. Infekcijsko. Dis. - 2000. - Vol. 31, št. 3. - P. 654–659.
16. Mustonen P.K. et al. Učinek fibrinske tesnilne mase v kombinaciji z zaviralcem fibrinolize na zmanjšanje količine limfnega uhajanja po aksilarni evakuaciji pri raku dojke. Možnostno randomizirano klinično preskušanje // Scand. J. Sung. - 2004. - št. 93 (3). - P. 209–212.
17. Moor M.M., Nguyen D.H., Spotnitz W. D. Fibrinsko tesnilo zmanjšuje serozno drenažo in omogoča zgodnejše odstranjevanje drenaže po aksilarni disekciji: randomaizirano prospektivno preskušanje // Amer. Kirurg. - 1997. - Vol. 63 (1). - P. 97–102.
18. Hashemi E., Kaviani A. et al. Tvorba seroma po operaciji zaradi raka breasr // World j. kirurg. oncola. - 2004. - letn. 2. - P. 44.
19. Jain P.K., Sowdi R., Anderson A.D. et al. Randomizirano klinično preskušanje, ki preučuje uporabo odtokov in fibrinskega zalivca po operaciji za raka dojke // Br. J. od surg. - 2004. - letn. 91. - P. 54–60.
20. Jamal Bullocks, Bob Basu, Patrick Hsu et al. Preprečevanje hematomov in seromov // Semin Plast. Kirurg. - 2006. - letn. 20. - P. 233–240.
21. Rodier J.F., Gadonneix P., Dauplat J. et al. Vpliv časa fizioterapije na limfne zaplete aksilarne disekcije pri raku dojke // Int. Kirurg. - 1987. - Vol. 72 (3). - P. 166–169.
22. Taghizadeh R., Shoaib T., Hart A.M. et al. Triamcinolon zmanjšuje reakumulacijo serome na razširjenem mestu darovalca latissimus dorsi // J. Plast. Reconstr. Estet. Kirurg. - 2008. - 61. - P. 636—42.
23. Okholm M., Axelsson C.K. Brez učinka steroidov na nastajanje serom po Mastektomiji // Dan. Med. Bik - 2011.-- 58. - A4241.
24. Kuroi K., Shimozuma K., Taguchi T. et al. Na dokazih utemeljeni dejavniki tveganja za nastajanje serome v operaciji dojk // Jpn. J. Clin. Oncol. - 2006. - 36. - P. 197—206.
Limfostaza dojk po operaciji
Limfostaza je edem, ki nastane na mestu obstrukcije, ki ovira odtok limfe. Če se takšna težava pojavi na predelu prsnega koša, potem govorimo o limfostazi dojk. Zelo pogosto se podobno stanje razvije po operaciji. Limfostaza lahko preide tudi na druge dele telesa, na primer roko. To se zgodi po kirurški odstranitvi mlečnih žlez. Na strani, ki je bila operirana, se pojavi edem, ki ovira gibanje in povzroča močne bolečine. Kaj storiti s tem pogojem in kako se mu izogniti?
Vzroki limfostaze dojk
Skoraj vsaka ženska, ki ji je bil diagnosticiran rak dojke in je prestala operacijo, je razvila limfostazo. Razvoj takega zapleta je posledica dejstva, da je moten odtok limfne tekočine iz tkivnega (medceličnega) prostora.
Limfostaza po operaciji dojk se vedno pridobi. Vendar se to stanje pojavi tudi, kadar se razvije brez očitnega razloga. otekanje prsi in druge manifestacije.
Glavni predispozicijski dejavniki, zaradi katerih se po operaciji zgodi razvoj limfostaze dojk, so:
· Hude modrice, poškodbe ali toplotne poškodbe kože - opekline;
Penetracija parazitske okužbe;
· Zapleti s srčno-žilnim ali izločevalnim sistemom, ko se tekočina zadrži v telesu;
· Prisotnost hudih kroničnih bolezni v bolnikovi anamnezi, ki otežujejo potek pooperativnega obdobja;
· Terapija malignih tumorjev z radioterapijo;
· Hitro povečanje telesne mase po operaciji ali debelosti katere koli stopnje od samega začetka zdravljenja;
Neaktivni življenjski slog;
· Neuravnotežena prehrana, uporaba večjih količin neželene hrane, kar povzroča zadrževanje tekočine v telesu.
Tako mora pacient po opravljeni operaciji na mlečni žlezi skrbno spremljati svoje zdravje, upoštevati vsa priporočila zdravnika.
Glavni simptomi, ki kažejo na razvoj limfostaze dojk
Seveda so klinične manifestacije te patologije jasno vidne, ker obstajajo zunanje spremembe v organu. Vendar je treba izpostaviti glavne znake, s katerimi se po operaciji diagnosticira limfostaza dojk:
1. Oteklina roke s strani operirane žleze. Če nastane pooperativna limfostaza, potem najprej postane opazen na zgornjem okončini.
2. Nastanek trofičnih razjed na prsih, ki nastanejo zaradi kršitve presnovnih procesov povrhnjice.
3. Koža mlečne žleze se sproži, podobna je pomarančni lupini, kot pri celulitu.
4. Prsni koš na dotik je zelo gost, po pritisku se pojavi luknja, ki dolgo ne prehaja.
Pojav izrazitih simptomov se pojavlja postopoma, zato ženska ne sproži alarma takoj in ko začne odhajati "zadnji voz".
Oblike limfostaze
Kadar mlečni žlez prizadene maligni tumor, je kirurški poseg obvezen. Med operacijo se odstrani ne samo sama neoplazma, temveč tudi sosednja tkiva. To se naredi, da se izognemo razvoju recidiva in nastanku metastatskih žarišč. V teh tkivih so bezgavke, katerih odstranjevanje povzroči razvoj limfostaze. Posledično približno 90% žensk, ki so bile podvržene napredni mastektomiji (operacija odstranitve dojk z bezgavkami), doživi limfostazo v prvem mesecu rehabilitacije.
Če se oblikuje zgodnja oblika tega zapleta, potem ženska ne čuti veliko nelagodja, ker je razvoj edema nepomemben. Pomembno pa je vedeti, da je treba zdraviti celo zgodnjo obliko, saj lahko pomanjkanje pravočasne in pravilne terapije izzove številne negativne posledice, ki lahko vodijo v smrt.
S hudo obliko bolezni se razvije elefantija, tj. nastane kronična oblika patologije. V celotnem procesu boja proti limfostazi je žensko telo v zelo ranljivem stanju, zato je še posebej pomembno, da se izognemo različnim hipotermiji ali okužbam. Zaradi prekomerne napetosti kože se razvije trajni bolečinski sindrom..
Vendar! Oblikovanje zgodnjega postmastektomskega edema velja za normo - prisoten je pri vseh ženskah v prvih urah po operaciji. To se zgodi zaradi poškodbe tkiva med operacijo. To postane razlog za nastanek limforeje - limfa vstopa v intersticijski (medcelični) prostor zaradi poškodbe bezgavk ali bezgavk. Razvoj poznega postmastektomskega edema se pojavi zaradi vključitve v proces bližnjih poti limfnega odtoka, ki so tesno povezane z aksilarno veno ali njenim nadaljevanjem - subklavialno veno.
Diagnostične metode
Trenutno se kljub visoki stopnji razvoja medicine ni mogoče izogniti limfostazi dojk po operaciji. Zato pomembna faza ni le zdravljenje patologije, temveč tudi metode pravočasne diagnoze. Prej ko se odkrije odstopanje v pooperativnem obdobju, prej začne zdravljenje odpraviti edem in njegove posledice.
Primer diagnostičnega algoritma je videti tako:
1. V tem procesu je pogovor s pacientom zelo pomemben, saj je zbiranje pritožb ena glavnih stopenj pri diagnosticiranju katere koli bolezni. Zato je pomembno, da ženska pove vse svoje simptome, ki se razvijejo v njenem telesu.
2. Dinamični pregled okončin, zlasti od operacije.
3. Ugotavljanje srčnega utripa v velikih arterijah roke.
4. Izvajanje biokemičnih in splošnih kliničnih pregledov krvne plazme.
5. Študija venskega sistema z uporabo ultrazvoka.
6. Izvajanje rentgenskega pregleda prsnega koša ženske.
7. Diagnoza splošnega stanja sistema limfnih žil in vozlišč, ki se izvaja s pomočjo posebnega kontrastnega sredstva in rentgenskega aparata.
Najprej se je treba spomniti, da se je z razvojem najmanjšega nelagodja v pooperativnem obdobju potrebno posvetovati z mamologom. Prav ta specialist bo sestavil program za nadaljnji pregled in ustrezno terapijo.
Zdravljenje limfostaze dojk, povezano z operacijo
Trenutno se zdravljenje pooperativne limfostaze dojk izvaja na kompleksen način. Ta postopek lahko traja veliko časa, saj gre za zelo resno posledico, ki se pojavi po operaciji. Zdravljenje poteka na konzervativen način in je sestavljeno iz uporabe kompresijskih metod. Kirurgija ni potrebna, ker to ne bo samo dalo želenega učinka, ampak bo še poslabšalo klinično stanje.
Program rehabilitacije v pooperativnem obdobju vključuje:
1. Nošenje naramnice, posebej zasnovane za zgornji ud.
2. Nosite posebna kompresijska oblačila (zlasti nedrčke).
3. Izvajanje ročne masaže, ki prispeva k odvajanju limfnega pretoka. S pomočjo limfne drenaže se odvzame zastajajoča tekočina, ki se nabira v medceličnem prostoru.
4. Uporaba strojne spremenljive pnevmokompresije, s pomočjo katere se aktivira venska cirkulacija v okončinah ženske.
5. Uporaba laserske terapije, ki prizadene prizadeta območja, obnovi limfni obtok.
6. Uporaba biološke in naravne metode - magnetna terapija. Ugodno vpliva na celjenje ran in zmanjšanje bolečine, preprečuje patološko zaraščanje brazgotin.
7. Vpliv posebnih igel na aktivne točke v telesu, kar pomaga zmanjšati bolečino in sprostitev tkiv. Vendar mora biti pri tej metodi vključen le specialist za akupunkturo z ustrezno specializacijo..
8. Terapija s pijavkami - hirudoterapija. Pomaga krepiti stene krvnih žil, vključno in limfni. Z uporabo te metode posode limfnega sistema ne samo pridobijo elastičnost, temveč tudi postanejo elastične. Poleg tega ta postopek pomaga aktivirati odtok limfe..
Najbolje je, če se hkrati uporablja več načinov zdravljenja. Ko že govorimo o etiotropni terapiji z zdravili, je treba opozoriti, da ni posebnega zdravila, ki bi vplivalo na izločanje limfostaze. Zato je zelo pomembna stopnja dodatna prilagoditev prehrane in življenjskega sloga ženske. Obvezno je izogibanje stresnim situacijam, pa tudi hudim prekomernim delom.
Celovita rehabilitacija vključuje tudi zeliščno zdravilo in zdravila, ki pozitivno vplivajo na prebavni, imunski in limfni sistem žensk. Pri zdravljenju se uporabljajo različna zelišča, ki pomagajo aktivirati krvni obtok in izboljšati pretok limfe. Za lajšanje edema ženski predpišejo diuretike, ki so lahko v obliki zdravil ali zeliščnih pripravkov, ki se uporabljajo v tradicionalni medicini. V procesu zdravljenja je uporaba aktivnega diuretika zelo pomembna. Vendar ga mora predpisati le zdravnik, ki izbere odmerek, pogostost uporabe in način delovanja (znotraj ali injekcije). V tem primeru specialist temelji na posameznih značilnostih pacienta:
· Prisotnost alergijskih reakcij;
· Splošno stanje ženske.
Zato je nemogoče samozdraviti, saj lahko celo na videz neškodljiva zeliščna zbirka povzroči veliko število zapletov.
Preventivni ukrepi
V pooperativnem obdobju je preprečevanje limfostaze zelo pomembno:
1. Ženi priporočamo, da zmanjša obremenitev zgornjih okončin. V prvih šestih mesecih do enem letu po operaciji teža ne sme biti večja od enega kilograma. Potem lahko štiri leta dvignete le dva kilograma, po petih letih ali več pa - ne več kot pet.
2. Izogibajte se pretirani prenapetosti prizadetega območja.
3. Nosite le udobna in ohlapna oblačila, ki se ne vlečejo na kožo in ne povzročajo stagnacije limfe..
4. Izogibati se je treba pregrevanju mesta, se pravi, da ga ni priporočljivo izpostavljati soncu dlje časa, vključno z v solariju, obiščite savno in kopeli.
5. Vbrizgavanje zdravil in druge manipulacije se izvajajo samo v zdravem okončini in niso nagnjene k limfostazi.
6. Opravite fizične vaje, ki vam jih je predpisal zdravnik. Vzdrževali bodo zdrav krvni in limfni sistem..
Če se simptomi pojavijo po limfostazi, se morate takoj posvetovati z zdravnikom! Relaps je še posebej nevaren, še posebej, če odlašate.
Kako hitro odprava limfostaze dojk po operaciji gre neposredno na resnost zapletov, ki se je razvil, na celotno klinično sliko in starost pacienta. Zelo pomembno je zapomniti, da lahko pomanjkanje pravočasnega odpravljanja vzroka in mehanizmov bolezni privede do razvoja težje stopnje, ki lahko traja celo življenje. Poleg tega razvoj limfostaze ne pride vedno v prvih mesecih po operaciji, včasih se podoben zaplet razvije več kot eno leto po operaciji. Zato je zelo pomembno, da spremljate svoje zdravje, v idealnem primeru, da preprečite razvoj raka dojke. Sama redno pregledujte mlečno žlezo, naredite ultrazvok ali mamogram in obiščite zdravnika!
Biofarm / Biofarm klinika in raziskave, razvozlavanje diagnoze DFKM - FCM, klinična preskušanja in analize, smer uporabe v kompleksni terapiji nehormonskih zdravil Mabusten / Mabusten - na osnovi materialov, ki jih je zagotovil medicinski raziskovalni center Bradner Deword GmbH Hirtenweg 30, 4125 Riehen, Suisse / Švica. Objavljena raziskovalna gradiva o diagnozah, zdravilih in metodah zdravljenja so informativne narave in so namenjena izobraževalnim namenom specializiranih strokovnjakov. Ne sme se uporabljati kot zdravniški nasvet pri predpisovanju zdravljenja. Diagnoza, izbira metod zdravljenja in zdravil je prednostna naloga osebnega zdravnika. LLC Biofarm / LLC Biofarm ne odgovarja za morebitne negativne posledice, ki izhajajo iz nekvalificirane uporabe informacij, objavljenih v pregledih zdravil, diagnoz in metod zdravljenja na mabusten.com
MABUSTEN - MABUSTEN je blagovna znamka (TM), (R), imetnik avtorskih pravic družbe BRADNER DEWORD GmbH, ki je v Državni register Ruske federacije vpisana s strani Zvezne službe za intelektualno lastnino. Potrdilo o registraciji: SG št. RU.77.99.88.003.E.002004.05.16
BESEDILO - BRADNER DEWORD GmbH VSE O FIBROADENOMATOZI IN MASTOPATIJI GLASE
Limforeja po trajanju mastektomije
Trenutno poglavje: Ocene
Aktualni trendi preprečevanja limforeje pri bolnicah z rakom dojke po radikalni mastektomiji (pregled literature).
Zvezna državna proračunska institucija "Ruski znanstveni center rentgenske radiologije" Ministrstva za zdravje in socialni razvoj Ruske federacije, Moskva.
Naslov dokumenta za referenco: h ttp: //vestnik.rncrr.ru/vestnik/v12/papers/ korneev _ v 12. htm
Članek objavljen 29. junija 2012.
Delovni naslov: 117997 Moskva, GSP-7, ul. Profsoyuznaya, 86, Zvezni državni proračunski zavod "Ruski znanstveni center
Korneev Kirill Viktorovich: podiplomski študent oddelka 2 Kirurške zvezne državne proračunske ustanove "RSCR",
Za dopisovanje: Korneev Kirill Viktorovič, tel. 89250342839, e-pošta: kirillkor @ inbox. ru
Članek povzema informacije o problematiki limforeje pri bolnicah z rakom dojke po radikalni mastektomiji. Ugotovijo se etiopatogenetski dejavniki, ki vodijo k razvoju limforeje, opisani so klinični potek limforeje in diagnostične metode ter različne metode za preprečevanje limforeje..
Ključne besede: rak dojke, limforeja, ultrazvočna limfadenektomija, fibrinsko lepilo.
Sodobne težnje preprečevanja limforeje po radikalnih mastektomijah
(pregled literature).
Zvezna državna ustanova "Ruski znanstveni center za roentgenoradiologijo" Ministrstva za zdravje in socialni razvoj Ruske federacije (RSCRR).
Pregled opisuje sodobni status težave z limfoforo po radikalnih mastektomijah. Odkriti so bili različni etiološki in patogenetski dejavniki, ki vodijo k nastanku seroma. Opisani so vidiki kliničnih značilnosti in diagnostike. Poleg tega so obravnavane različne tehnike preprečevanja.
Ključne besede: rak dojke, limfofore, ultrazvočna limfodissekcija, fibrinsko lepilo
Rak dojke je eden najpomembnejših problemov sodobne medicine, ki resno ogroža zdravje žensk. Vsako leto poročajo o več kot milijon novih primerov raka dojk. V strukturi onkološke pojavnosti žensk po vsem svetu je rak dojke na prvem mestu, na drugem mestu pa po številu smrti zaradi raka pri ženskah. V Rusiji leta 2005 Odkritih je bilo 49 548 novih primerov bolezni, kar je približno petina (19,8%) vseh tumorjev pri ženskah, število smrti pa je bilo 22 830 (17,3%) [7]. Zdravljenje bolnikov z rakom dojke vključuje kirurško zdravljenje (radikalna resekcija dojk ali mastektomija) v kombinaciji s kemoradioterapijo. Indikacije za izvajanje radikalne mastektomije so: lokalizacija tumorja v osrednjem sektorju mlečne žleze, lokalno pogosta oblika bolezni, majhnost mlečne žleze (1 velikost), bolnikova zavrnitev ohranjanja mlečne žleze. Tako večina bolnikov potrebuje napredno kirurško zdravljenje, na primer radikalno Maddenovo mastektomijo [10].
Seroma ali limfocela je najpogostejši zaplet po radikalni mastektomiji [10]. Različni avtorji poročajo o pojavnosti seroma pri 25% -81% operiranih bolnikov [10,43,44,48,50]. Pomembno kopičenje tekočine vodi do pilinga kožnih loput iz prsnega koša, kar povzroča nelagodje pri bolnikih in povečuje dolžino bolnišničnega bivanja zaradi potrebe po večkratnih tekočinskih punkcijah [31]. Say in Bryan sta razkrila negativno razmerje med serom pooperativne rane in okužbo ran, pa tudi motenimi normalnimi procesi celjenja ran [28]. Druge raziskave so pokazale, da se ob prisotnosti serome pooperativne rane razvijejo zapleti radikalne mastektomije, kot so nekroza ranskih robov, limfedem zgornjega okončine, dolgotrajno celjenje ran, kontrakture zgornjega okončine in nalezljivi zapleti [9,12,14,26,43]. Poleg tega dolgotrajna limforeja pravočasno ovira izvajanje posebnega zdravljenja (kemoterapije ali radioterapije) za bolnike v pooperativnem obdobju, poleg tega pa tudi poveča dolgoročno ekonomsko obremenitev zdravstvene ustanove zaradi dolgega bivanja bolnikov [10].
Etiologija tvorbe seroma
Seroma ali limfocela je kopičenje serozne tekočine v "mrtvem prostoru" pod mobiliziranimi kožnimi loputami v aksilarnem območju po radikalni mastektomiji in v tkivu dojke po zdravljenju organov [10]. Povečano tveganje za nastanek seroma je lahko povezano z naslednjimi dejavniki: starost, visok indeks telesne mase (več kot 25), uporaba elektrokoagulacije pri izvajanju kirurškega priročnika, vrsta kirurškega zdravljenja (zdravljenje, ki ohranja organe, je povezano z manjšo verjetnostjo razvoja seroma kot radikalna mastektomija) [15, 26]. V članku Dobrenky M.N. in Dobrenkaya E.M. zgornje razloge za povečano tveganje za nastanek limforeje dopolnjuje tak dejavnik, kot je narava neadjuvantnega zdravljenja (predoperativna terapija na daljavo z gama, zlasti v načinu frakcioniranja velikih odmerkov) [1].
Patogeneza nastajanja seroma
Trenutno ni popolne jasnosti v patofiziologiji tvorbe seroma. Anatomske značilnosti aksilarne regije in prsnega koša igrajo pomembno vlogo pri razvoju seroma. Prisotnost aksilarne fose, gibanje prsnega koša med dihanjem, ki preprečujejo "lepljenje" mobiliziranih kožnih loput na prsni koš, ustvarja ugodne pogoje za nastanek serome [10]. Opravljanje aksilarne limfadenektomije kot bistvenega elementa radikalne operacije mastektomije s presekom večjega števila limfnih kanalov omogoča, da limfa prosto teče v aksilarno foso in se kopiči v aksilarnem območju [10]. Mobilizirane kožne lopute med operacijo ustvarijo še večji prostor za nabiranje tekočine, mišična črpalka pa poveča gibanje limfe zaradi gibanja zgornjega uda po operaciji [10]. Tadych in Donegan menita, da se serumska tekočina tvori iz limfnih kanalov, ki so se med operacijo križali [47]. Watt - Boolsen in sod., Ko so preučevali mikroskopsko in biokemično sestavo limfoidne tekočine, so ugotovili, da prevladujejo bele krvne celice granulociti in ne limfociti [49]. Poleg tega mu je beljakovinska sestava limfoidne tekočine dala sestavo eksudata, ki je nastala kot posledica akutnega vnetja med celjenjem ran. Študije na živalskih modelih so pokazale, da so za nastanek pooperativnih serom rane odgovorni povzročitelji vnetnih mediatorjev - histamin, adenozin, prostaglandini [33,34]. Ti mediatorji povzročajo vazodilatacijo, migracijo levkocitov in makrofagov, prav tako povečajo vaskularno prepustnost, kar omogoča, da limfa "pušča" skozi steno limfnega kanala. Podatki raziskav kažejo, da trajanje limforeje odraža trajanje vnetne faze celjenja ran..
Dejavniki, ki prispevajo k nastanku seroma:
1) gibanje prsnega koša med dihanjem,
2) nezadostna "oprijem" mobiliziranih kožnih loput,
3) presek limfnih deblov in kanalov med operacijo,
4) velik "mrtvi prostor" po opravljeni aksilarni limfadenektomiji,
5) mišična črpalka zgornje okončine,
6) lokalno aseptično vnetje v rani,
7) anatomska prisotnost aksilarne fose.
Klinična slika in potek seroma
Klinična slika seroma ni težavna. Pri pregledu je opaziti prisotnost boleče "mase" na območju pooperativne rane, asimetrija pooperativne rane v območju kopičenja tekočine pod kožnimi loputami. Pri palpaciji in sukciji se določi nabiranje tekočine [10].
Katsuma Kuroi idr. Ponujajo klinično razvrstitev in ločijo tri vrste seromov [31]:
1tip - asimptomatski (ne potrebujejo dodatnega zdravljenja),
Tip 2 - simptomatski (zahtevajo preprosto punkcijo in aspiracijo),
Tip 3 - simptomatski (zahteva ponovna operacija).
Najresnejši zaplet seroma je suppuracija votline in nastanek vlaknaste kontrakcije [19,37]. Marek Stanczyk in sod. So opisali primer ponavljajočih se operacij zaradi dolgotrajnega seroma po radikalni mastektomiji. Med operacijo se je odkrilo nabiranje tekočine v aksilarnem območju, ki ga obdaja gosta vlaknasta kapsula. Histološki pregled vlaknaste kapsule je razkril degeneracijo hialinskega kolagena in znake vnetnega odziva, na primer infiltracijo levkocitov [37].
Za diagnozo seroma je poleg pregleda in palpacije najbolj preprosta, neinvazivna in zelo učinkovita metoda ultrazvočni pregled pooperativne rane, ki vzpostavi nabiranje tekočine pod kožnimi loputami [10].
Slika 1.- Nakup tekočin.
Sl. 2 - Seroma punkcija pod nadzorom ultrazvoka. Puščica kaže na iglo v lumen tekočine..
Ultrazvok lahko precej bolje določi nabiranje tekočine v primerjavi s pregledom, zlasti v aksilarnem predelu (slika 1). Možno je tudi izvajanje punkcije in evakuacije tekočine pod nadzorom ultrazvoka (slika 2) [19,31].
Mednarodna literatura opisuje možnost uporabe slikanja z magnetno resonanco v kirurški mamologiji, plastični operaciji in pri bolnikih po rekonstrukciji dojk s protezami za določitev tekočine na območju pooperativne rane [36,47]. MRI pregled omogoča ne le ugotoviti prisotnost tekočine, ampak tudi določiti naravo tekočine (serozno ali gnojno), pa tudi oceniti celovitost proteze (slika 3 in slika 4).
Sl. 3- MRI v načinu zatiranja maščob T1 (a) Holistična silikonska proteza (bela puščica), obdana z veliko tekočine (črna puščica).
Sl. 4 - MRI v načinu T2 (b). Holistična silikonska proteza (bela puščica), obdana z veliko tekočine (črna puščica).
Načini za preprečevanje seroma pri bolnikih z rakom dojke so razdeljeni v 3 skupine [9]:
Učinkovito preprečevanje nastanka serom je mogoče s kombinacijo metod s ciljem preprečevanja uhajanja limfe iz limfnih kanalov, povečanja ujemanja in "lepljenja" mobiliziranih kožnih loput na prsni koš, izboljšanja procesov celjenja ran, zmanjšanja trajanja vnetne faze celjenja ran [10].
Predoperativna metoda za preprečevanje limforeje
Izolacija te metode za preprečevanje limforeje je bila povezana s študijami dinamike citokinov na področju pooperativnih ran pri bolnikih po radikalni mastektomiji. Klink in drugi so ugotovili, da imajo bolniki z visoko predoperativno raven krvne plazme IL-1 v pooperativnem obdobju povečano tveganje za nastanek seruma. Rezultati študije Mette Okholm in sod. So pokazali, da je z uvedbo zdravila Solu-medrol (125 mg) pred operacijo volumen limfoidne tekočine pri bolnikih v prvih petih pooperativnih dneh manjši kot v kontrolni skupini. Vendar je bila incidenca seroma skoraj enaka pri obeh skupinah bolnikov. Uporaba metilprednizolona v operaciji dojk za zmanjšanje pojavnosti nastajanja seroma se proučuje. Do danes natančen odmerek zdravila, način dajanja zdravila in način dajanja zdravila (sistemsko ali lokalno) še niso dokončno določeni [39].
Intraoperativne metode za preprečevanje limforeje
Da bi zmanjšali tveganje za nastanek limforeje, literatura opisuje številne pristope: različne intraoperativne tehnike, različno trajanje in vrsto uporabljene drenaže, uporabo selentov in sklerozantov itd. [9].
Različne metode ločevanja tkiv med operacijo
Ločevanje tkiv med operacijo na mlečnih žlezah je pomembna faza priročnika, ki vpliva na pogostost razvoja serome in volumen limfne tekočine [10].
Ločevanje tkiv z uporabo ultrazvočnega skalpela je dobro znano v jetrni kirurgiji in kardiovaskularni kirurgiji in lahko zmanjša poškodbe termičnega tkiva [10]. Na primer, Harmonic skalpel, ki ustvarja visokofrekvenčne ultrazvočne valove za disekcijo tkiv in hemostazo, je bil prvič uporabljen v trebušni in kardiovaskularni operaciji (slike 5, 6).
Sl. 5 Harmonični ultrazvočni generator.
Sl. 6 Harmonični ročaj.
Dokazano je bilo, da je bila pojavnost limforeje in čas drenaže ran nižja z uporabo ultrazvočnega skalpela [10]. Ultrazvočna energija se kot alternativa električni in laserski energiji uporablja za odvajanje tkiva in hemostazo ter pri operacijah na mlečni žlezi. Uporaba ultrazvočnega skalpela spremlja manjša pogostost tvorbe seroma po radikalni mastektomiji v primerjavi z elektrokoagulacijo [42]. Vendar je A. Adwani, ki je za 29 bolnikov uporabljal Harmonični skalpel za radikalno mastektomijo, pokazal, da ni bilo zmanjšanja pojavnosti seromov in zmanjšanja bolnikovega bivalnega časa, temveč je zmanjšanje izgube krvi med operacijo [8].
Navedene prednosti harmonskega skalpela v primerjavi s tradicionalnimi tehnikami:
1) manjše termične poškodbe tkiv,
2) odsotnost dima med odvajanjem tkiv (čeprav je med delovanjem ultrazvočnega skalpela možna rahla meglica),
3) zmanjšanje števila instrumentov v rani,
4) ultrazvočni skalpel ne stimulira motoričnih živcev v aksilarnem območju [42].
Med koagulacijo tkiv in krvnih žil s pomočjo harmonskega skalpela nastajajo beljakovinski kompleksi, ki tesno zaprejo krvne in limfne žile (slika 7) [42].
Sl. 7. Histološki pregled stene limfnega kanala po koagulaciji z uporabo Harmoničnega ultrazvočnega skalpela (obarvanega s hematoksilin-eozinom). Uporaba ultrazvočnega skalpela popolnoma zapre limfni kanal. Puščica kaže na mesto koagulacije limfnega kanala.
Uporaba drenaže po operaciji dojk je najbolj preučeno vprašanje in hkrati najbolj sporno [10]. Možnosti drenaže po radikalni mastektomiji so odvisne od želja kirurgov. Drenaža po radikalni mastektomiji se uporablja rutinsko, saj verjamejo, da zmanjšujejo volumen limfne tekočine in pojavnost seromov [10]. Vendar lahko drenaža, postavljena v pazduho, povzroči znatno nelagodje. Lahko povzročijo bolečino, omejijo normalno gibljivost ramenskega sklepa in so vir sekundarnih okužb rane, saj so lahko okužbo v rani in lahko neodvisno povzročijo vnetje okoliških tkiv, kot tujki [16]. Vakuumski odtoki so bili prvič predstavljeni leta 1947. Murphey, ki je verjel, da bodo ti odtoki, ki ustvarjajo negativni pritisk, zaprli votlino, ki je ostala po aksilarni limfadenektomiji. Negativni pritisk spodbuja "lepljenje" mobiliziranih kožnih loput in s tem pospešuje celjenje ran, zmanjšuje pojavnost nalezljivih zapletov, nekrozo robov rane, razhajanje robov rane in nastanek seroma [10]. Običajna praksa vključuje puščanje drenaže v rani, dokler dnevni izcedek ni manjši od 30-50 ml / dan [11].
Zapiranje "mrtvega prostora" in različne kirurške tehnike
Hashemi et al. So pokazali za 2,5-kratno povečanje pogostnosti seromov po radikalni mastektomiji v primerjavi z zdravljenjem, ki ohranja organe. [25]. Jain in sodelavci so ugotovili, da je razvoj serolije pri bolnikih po radikalni mastektomiji povezan ne le z aksilarno limfadenektomijo, kar vodi v oblikovanje "mrtvega prostora", temveč tudi z mobilizacijo kožnih lopuc med operacijo [27]. Za zmanjšanje pojavnosti limforeje so predlagane različne možnosti za zapiranje "mrtvega prostora" aksilarnega območja po limfadenektomiji [9]. Glavni namen teh metod je pripenjanje mobiliziranih loput na steno prsnega koša. Tako pride do zmanjšanja prostornine "mrtvega prostora" in prepreči se luščenje kožnih loput s prsne stene med dihanjem. Te metode vodijo do zmanjšanja limforeje [46]. Coveney in drugi potrjujejo učinkovitost teh metod. Avtorji so izvedli študijo, v kateri so primerjali objemanje mobiliziranih loput in standardno tehniko. Incidenca seroma je bila 25% v skupini bolnikov z zaprtjem »mrtvega prostora« in 85% v standardni skupini bolnikov [21]. Ismagilov A.Kh. et al. predlagajo preprost način "zapiranja mrtvega prostora" z uporabo mobilizirane prsne mišice, ki seka na mestu pritrditve na rebra, se prilega na subklavialno veno, šivi na stranski del aksilarne votline in zatakne aksilarno območje [2]. Uporaba metode aksilarne mioplastike za radikalne mastektomije je omogočila 98,2-odstotno zmanjšanje volumna limforeje 14. dan in s tem skrajšala čas hospitalizacije za 14 dni [3,4]. Znana je tudi metoda za preprečevanje limforeje z radikalno mastektomijo, ki vključuje intraoperativno izolacijo lopute mišice latissimus dorsi, odstranitev fascije z notranje strani mišice in pritrjevanje lopute na odstranjeno aksilarno tkivo in prekrižene limfne žile aksilarne regije [5]. Uporaba te tehnike mioplastike je omogočila zmanjšanje volumna limforeje po radikalni mastektomiji po Maddenu kot celoti za 45,4% (794 ml), trajanje evakuacije pa se je zmanjšalo za 7 dni. Sidorenko Yu.S. et al. so v vsakdanjo prakso razvili in uvedli metodo šivanja rane z radikalno mastektomijo, ne da bi jo v pooperativnem obdobju aktivno izsušili [6]. Rezultati dolgoletne uporabe tehnike so pokazali, da se je pojavnost limforeje zmanjšala s 33,3% na 10%, povprečni čas celjenja ran pa od 14 do 8,9 dni [6].
Lepilne komponente in tesnilne mase
Tesnila iz tkiv so predstavljena v obliki fibrinskega lepila, trombina, trombocitnega lepila. Ta zdravila aktivirajo zadnji korak kaskade koagulacije, zlasti pretvorbo fibrinogena v fibrin v prisotnosti ionov kalcija in trombina [28]. Tkivni selenti, pridobljeni iz plazme, so dve ločeni komponenti: koncentrat fibrinogen / fibronektin / faktor XII in antifibrinolitična raztopina s trombinskimi in kalcijevimi ioni [28].
Dodajanje trombocitov tkivnim selenanom krepi hemostatski proces, saj trombociti ustvarijo okvir za nastanek strdka. Poleg tega fibrinsko lepilo spodbuja migracijo celic na mesto injiciranja, trombin pa povzroča širjenje fibroblastov [28]. Pozitivna lastnost fibrinskega lepila, bogatega s trombociti, je njegova sposobnost, da endotelne celice spodbudijo sproščanje rastnih faktorjev [28]. Številni kirurgi poskušajo uporabiti adhezivne sestavine za zmanjšanje limforeje po radikalni mastektomiji [11]. Ta zdravila „tesnijo“ limfne in krvne žile, poleg tega ohranjajo kožne lopute v stiku s prsno steno (slika 8) [11].
Sl. 8 (A, B). Stopnje vnosa fibrinskega lepila v rano.
Fibrino lepilo, razpršeno na območje pooperativnih živalskih ran po izvedbi mastektomije, je zmanjšalo volumen limfne tekočine. Johnson in sod. So uporabili fibrinsko lepilo po radikalnih mastektomijah in pokazali zmanjšanje količine limfoidne tekočine [30]. Gilly in sod. So ugotovili, da uporaba fibrinskega lepila znatno zmanjša količino limfne tekočine in bolnikovo bivanje v bolnišnici, vendar ne vpliva na pojavnost seromov [9,17,24,28].
V zadnjem času medicina kaže vse večje zanimanje za polimerne materiale [41]. Nekatere študije so pokazale učinkovitost uporabe polimernih biomaterialov za preprečevanje razvoja seroma po vnosu le-teh v votlino, ki je bila ustvarjena po aksilarni limfadenektomiji [41]. Silver et al. Je opisal možnost uporabe fotopolimernih materialov, kar je učinkovito zmanjšalo pojavnost seromov pri živalih [41]. Peter N. Zawanech in sod. So preučili izvedljivost uporabe MPEG - pDHA, spojine, ki jo sestavljajo monometoksipolietilenglikol in polikarbonat, da bi zmanjšali količino limfoidne tekočine pri živalih po mastektomiji [41]. To zdravilo je bilo zanimivo zaradi svojih odličnih kemijskih in bioloških lastnosti, poleg tega ima spojina visoko biokompatibilnost in nizko imunogenost. Po vnosu spojine v tkivo nastane hidrogel, ki deluje kot polnilo "mrtvega prostora" in kot tkivno lepilo, ki preprečuje odtok limfe in krvi iz limfnih in krvnih žil [41]. Visoka vsebnost vode v gelu in povečana prepustnost vodita do nizke imunogenosti spojine. Dolžina polikarbonske verige spojine je odgovorna za sposobnost tvorjenja pore (slika 9) [41].
Sl. 11 (A, B, C). Mikrografije hidrogela, narejene s pomočjo skenirajočega elektronskega mikroskopa. Povečanje verige polikarbona v spojini spremeni sposobnost tvorjenja pore..
Vneseni hidrogel je tvoril fibrinozne adhezije med mobiliziranimi kožnimi loputami in prsno steno in tako zmanjšal pojavnost nastajanja serom.
Skleroterapija kot način za preprečevanje limforeje
Umiranje "mrtvega prostora" z uvedbo sklerozantov se zdi najlažji in najučinkovitejši način za reševanje problema limforeje pri bolnikih po radikalni mastektomiji [35]. Izbrano zdravilo je lahko 5-fluorouracil. Prvič, vnos 5-fluororouracila v trebušno votlino povzroči pomembno protivnetno reakcijo. Drugič, to zdravilo se uporablja za sistemsko protitumorsko zdravljenje, tj. je tumoricidno [35]. Mehanizem delovanja 5-fluorouracila za zmanjšanje pojavnosti limforeje ni jasen. Domnevamo lahko, da je zmanjšanje limforeje doseženo zaradi protivnetnega učinka 5-fluororuracila in sposobnosti zdravila, da zavira angiogenezo, s čimer se zmanjša prepustnost žil.
Pooperativni ukrepi za preprečevanje limforeje
Kompresijsko spodnje perilo prispeva k "lepljenju" kožnih loput na steno prsnega koša. Ta metoda se uporablja za zmanjšanje pojavnosti serome po radikalni mastektomiji [9]. Vendar so O'Hea in sodniki pokazali, da ta metoda ne vpliva na pojav limforeje in povzroča večje nelagodje pri bolnikih [18].
Najpogostejši zaplet operacije prsi je razvoj togosti ramenskega sklepa. Vprašanje imobilizacije zgornjega uda v zgodnjem pooperativnem obdobju ostaja sporno [10]. Nekateri avtorji so pokazali zmanjšanje količine limfoidne tekočine pri bolnikih, pri katerih je bila imobilizacija zgornjih okončin na strani operacije [13,22], drugi pa niso potrdili pomembnega zmanjšanja količine limfe po mastektomiji [9,29]. Delva R. Shamley in sod. So opravili sistematično analizo in ugotovili, da ni jasnih dokazov, da zapoznela aktivacija zgornje okončine zmanjša volumen limfoidne tekočine in čas hospitalizacije pacienta [23].
V raziskavi na 53 bolnikih so Oertli in sod. Pridobili dokaze, da jemanje traneksamske kisline (antifibrinolitičnega zdravila) znatno zmanjšalo količino pooperativne limfe [40]. Obstajajo dela, v katerih se je pokazalo, da je indeks telesne mase neposredno povezan z volumnom limfoidne tekočine po radikalni mastektomiji [38, 51]. Yuko Kijima in drugi so opravili študije na živalih in ugotovili, da je bila dieta z nizko vsebnostjo maščob povezana z majhnim volumnom limfe. Po Klink in sodelujočih imajo bolniki z nizko predoperativno raven skupnih beljakovin in albuminov v pooperativnem obdobju večje tveganje za nastanek seroma. Ta učinek je povezan s znižanjem krvnega onkotskega tlaka v kapilarah, kar prispeva k pretoku limfe iz prekriženih kanalov [32].
Predstavljeni literarni podatki o problematiki limforeje po radikalnih mastektomijah kažejo značilnosti klinične diagnoze in različne smeri preprečevanja tega zapleta. Pomanjkanje enotnega sistema preprečevanja odpira nadaljnje možnosti za preučevanje te patologije. Morda kombinacija predoperativnih in pooperativnih metod za preprečevanje limforeje lahko privede do zmanjšanja pogojev rehabilitacije bolnikov v zdravstvenih ustanovah.
1. Dobrenky M.N., Dobrenkaya E.M. Vpliv ustavnih značilnosti bolnikov, obseg kirurškega posega in neoadjuvantne terapije na napovedovanje poteka postmastektomske limforeje. Temeljne raziskave. 2009. št9. S.42-44.
2. Ismagilov A.Kh., Khasanov R.Sh., Shakirova G.I. Mioplastika v radikalni mastektomiji kot metoda preprečevanja dolgotrajne limforeje // Siberian Oncology Journal. 2008. N2.P. 51–52.
3. Ismagilov A.Kh., Khasanov R.Sh. Mioplastika kot metoda preprečevanja dolgotrajne limforeje po radikalnih operacijah zaradi raka dojke. Onkološka operacija. 2008. št. 1. S. 108.
4. Ismagilov A.Kh., Khasanov R.Sh. Mioplastika kot metoda preprečevanja dolgotrajne limforeje po radikalnih operacijah zaradi raka dojke. Sib. Onkol. revija. 2008 adj. Št. 2 S. 51–52.
5. Pak D.D. Plastična operacija aksilarno-subklavijsko-subkapularnega območja z radikalno mastektomijo pri raku dojke. Operacija. Revirajte jih. N.I. Pirogov. 2008. št. 10. S. 43–48.
6. Sidorenko Yu.S., Kasyanenko V.N., Shatova Yu.S. et al. Izboljšanje radikalne mastektomije brez drenaže kot načina za izboljšanje takojšnjih rezultatov kirurškega zdravljenja. Tumorji ženskega reproduktivnega sistema. 2010. št. S.15-17.
7. Kharchenko V.P., Rozhkova N.I. Mamologija, državno vodstvo. Moskva. 2009.328 c.
8. Adwani A., S.R. Udarci. Ultrazvočnost zmanjšuje akutno izgubo krvi in ne nastajanje seroze po mastektomiji in aksilarni disekciji: pilotna študija // Int j klinike. Maj 2006. V 60. N5.P.562-564.
9. Aitken DR, Hunsaker R, James AG. Preprečevanje seromov po mastektomiji in aksilarni disekciji.// Surg Gynecol Obstet. 1984. V158. N4. P. 327–330.
10. Amit Agrawal, Abraham Abiodun, Kwok Leung Cheung. Pojmi nastanka in preprečevanja serom v operaciji raka dojke.// ANZ Časopis za kirurgijo. 2006. V76. P.1088-1095.
11. Antiny Gardner, Helen A. Pass, Sarah prance. Tehnike preprečevanja in obvladovanja seroma dojk: ocena trenutne prakse.// Ženski onkološki pregled. September 2005.V 5. N3.P.135-143.
12. Brewer VH, Hahn KA, Rohrbach BW, Bell JL, Baddour LM. Analiza faktorja tveganja za celulitis dojk, ki je zapletla ohranitveno zdravljenje dojk.// Clin Infect Dis. 2000.V31.N3.P.654–659.
13. Brskaj po DJ, Goble D, Jones PA. Odmik aksilarnih vozlišč: kdo želi imobilizirati ramo ?//// Eur J Surg Oncol. 1996.V 22. N6.P.569–570.
14. Budd D, Cochran R, Sturtz D, Fouty W. Kirurška obolevnost po operacijah mastektomije.// Am J Surg. 1978.V135.N2.P.218–220.
15. Burak WE, Jr, Goodman PS, mladi DC, Farrar WB. Tvorba serome po aksilarni disekciji za rak dojke: dejavniki tveganja in pomanjkanje vpliva govejega trombina.//
J Surg Oncol. 1997.V64.N1.P. 27–31.
16. Caroline S. Andeweg, Manon J. Schriek, Joos Heisterkamp idr. Tvorba seroma v dveh kohortah po disekciji aksilarnih bezgavk pri operaciji raka dojke: Ali je čas odstranjevanja drenaže pomemben? // The journal journal. 2011. V 17.P. 359-364.
17. Carless P.A., Henry D.A. Sistematični pregled in metaanaliza uporabe fibrinske zalivke za preprečevanje nastanka serome po operaciji raka dojke.// Britanski časopis za kirurgijo. 2006. V93.P.810-819.
18. Chen CY, Hoe AL, Wong CY. Vpliv tlačnih oblačil na posthirurško drenažo in nastajanje serom pri bolnikih z rakom dojke. // Singapur med. J. 1998. V39.P. 412-15.
19. Cihangir Ozaslan, Kerim Bora Yilmaz idr. Vpliv mehanskega zaprtja mrtvega prostora na nastajanje serom pri modificirani radikalni mastektomiji.// Turk j iz med Sci. 2010.V 40.N5. P.751-755.
20. Classe JM, Dupre PF, Francois T, Robard S, Theard JL, Dravet F. Axillary oblazinjenje kot alternativa zaprtim sesalnim odtokom za ambulantno aksilarno limfadenektomijo: perspektivna kohorta 207 bolnikov z zgodnjim rakom dojke.// Arh. Kirurg. 2002.V137.N2.P.169-172.
21. Coveney EC, O'Dwyer PJ, Geraghty JG, O'Higgins NJ. Vpliv zapiranja mrtvega prostora na nastajanje serome po mastektomiji - perspektivno randomizirano klinično preskušanje.// Eur J Surg Oncol. 1993.V19.N2.P.143-146.
22. Dawson I, Stam L, Heslinga JM, Kalsbeek HL. Vpliv imobilizacije ramen na serom rane in disfunkcijo ramen po modificirani radikalni mastektomiji: randomizirano perspektivno klinično preskušanje.// Br J iz Surg. 1989. V76.N3.P.311-312.
23. Delva R. Shamley, Karen Barker, Vanessa Simonite idr. Odložen v primerjavi s takojšnjimi vajami po operaciji raka dojke: sistematičen pregled.// Raziskave in zdravljenje raka dojke. 2005. V90.P.263-271.
24. Gilly FN, Francois Y, Sayag-Beaujard AC, Glehen O, Brachet A, Vignal J. Preprečevanje limforeje s pomočjo lepila brina po aksilarni limfadenektomiji pri raku dojke: prospektivno randomizirano preskušanje.// Eur Surg Res. 1998. V30.N6.P.439–443.
25. Hashemi E, Kaviani A in sod. Tvorba seroma po operaciji za rak Breasr.// World j surg of oncol. 2004. V2.P. 44.
26. Hoefer R, DuBois J, Ostrow L, Fuller Silver L. Zapleti ran po modificirani radikalni mastektomiji: analiza perioperativnih dejavnikov.// J of Am. Osteo. Izr. 1990. V90.P. 47–53.
27. Jain PK, Sowdi R, Anderson AD et al. Randomizirano klinično preskušanje, ki je preučevalo uporabo odtokov in fibrinskega zalivca po operaciji zaradi raka dojke.// Br j od kirurškega posega. 2004. V91. P. 54–60.
28. Jamal Bullocks, Bob Basu, Patrick Hsu et al. Preprečevanje hematomov in seromov.// Semin Plast. Surg 2006. V20.P.233-240.
29. Jansen RF, van Geel AN, de Groot HG, Rottier AB, Olthuis GA, van Putten WL. Neposredno proti zapoznelim vajam za ramena po disekciji aksilarnih bezgavk.// Am J Surg 1990.V160.N 5.P.481–484.
30. Johnson L, Cusick T, Helmer S, Osland J. Izum fi brinovega lepila za nastajanje serome po operaciji dojk. // Am J Surg 2005. V189.N3.P.319–323.
31. Katsuma Kuroi, Kojiro Shimozuma, Tetsuya Tagichi et al.. Patofiziologija seroma pri raku dojke.// Rak dojke oktober 2005. V12, N 4.P. 34-39.
32. Klink C. D., Binnebosel M., Lucas A.H. et al. Analize seruma za beljakovine, albumine in IL-1RA služijo kot zanesljivi napovedovalci za nastanek serome po začasni popravitvi kile. // kila. 2011.V15.P.69-73.
33. Kulber DA, Bacilious N, Peters ED, Gayle LB, Hoffman L. Uporaba fi brinovske tesnilne mase za preprečevanje seromov.// Plast Reconstr Surg. 1997.V99.N3.P.842–849.
34. Lindsey W, Masterson TM, Spotnitz WD, Wilhelm MC, Morgan RF. Preprečevanje serom z uporabo lepila brina v modelu mastektomije podgan.// Arch Surg 1990.V125.P.305-307.
35. M.A. Kocdor, D. Kilic Yildiz, H. Kocdor idr. Učinki lokalno uporabljenega 5-fluororourarcila na preprečevanje postmastektomskih seromov pri modelu podgan.// Eur surg res. 2008. V40.P.256-262.
36. Marco Mazzocchi, Luca A. Dessy, Federico Corrias. Klinična študija poznega seroma v operaciji implantacije dojk.// Estetska in plastična kirurgija. Maj 2011.V34.P. 53–60.
37. Marec Stanczyk, Bartlomiej Grala, Tomasz Zwierowicz idr. Kirurška resekcija obstojnih serom po spremenjeni radikalni mastektomiji.// World J Surg Oncol. 2007.V5.P.104.
38. Marts BC, Naunheim KS et al. Konzervativno proti kirurškemu obvladovanju kilotoraksa.// AMJ kir. 1992.V164.P.532-5.
39. Mette Okholm, Christen Kirk Axelsson. Brez učinka steroidov na nastajanje serom po mastektomiji.// Dan Med Bul. februar2011.V58.N2.P.1-5.
40. Oertli D, Laffer U, Haberthuer F, Kreuter U, Harder F. Perioperativna in pooperativna traneksamska kislina zmanjšuje lokalni zaplet rane po operaciji zaradi raka dojke.// Br J Surg. 1994.V81.N6.P. 856–859.
41. Peter N. Zawaneh, Sunil P. Singh, Robert F. Padera idr. Zasnova injekcijskega sintetičnega in biorazgradljivega kirurškega biomateriala.// PNAS., Junij 2010. V107.N24.P. 11014-11019.
42. S.V.S. Deo, N.K. Šukla. Spremenjena radikalna mastektomija z uporabo Harmoničnega skalpela.// J kirurške onkologije. 2000. V74.P.204-207.
43. Recite CC, Donegan WL. Biostatistična ocena zapletov pri mastektomiji.// Surg Gynecol Obstet.1974.V138.P.370–376.
44. Tadych K, Donegan WL. Postmastektomski seromi in drenaža ran.// Surg Gynecol Obstet.1987.V165.N6.P. 483–487.
45. Tejler G, Aspegren K. Zapleti in bivanje v bolnišnici po operaciji zaradi raka dojke: prospektivna študija 385 bolnikov.// Br J Surg. 1985.V72.P.542-544.
46. Titley OG, Spyrou GE, Fatah MF. Preprečevanje seroma na mestu darovalca latissimus dorsi. // Br J Plast Surg. 1997. V50.N.2.P.106–108.
47. Vilmar M. Oliveira, Decio Roveda Junior, Fernando Lucas, Adrianne Lucarelli. Pozno seroma po povečanju dojk s silikonskimi protezami: primer primera.// Poročilo o dojkah, 2007. V12. N 3.P. 421-423.
48. Vinton AL, Traverso LW, Jolly PC. Zapleti ran po modificirani radikalni mastektomiji v primerjavi s tilektomijo z disekcijo aksilarnih bezgavk.// Am J Surg. 1991. V161.N5.P.584-588.
49. Watt-Boolsen S, Nielsen VB, Jensen J, Bak S. Postmastektomija seroma. Študija narave in izvora seroma po mastektomiji.// Dan Med Bull. 1989.V36.N5.P.487–489.
50. Wedgwood KR, Benson EA. Morbidnost in umrljivost, ki ni tumor, po modificirani radikalni mastektomiji.// Ann R Coll Surg Engl. 1992.V74.N5.P.314-317.
51. Yuko Kijima, Heiji Yoshinaka et al. Vpliv prehranskega stanja na pooperativno aksilarno uhajanje po aksilarni limfni disekciji v novem modelu podgan.// Surg Today. 2005. V35.P.295-299.