Paraprotein v urinu

Melanom

zdravo,
Zdravniki, imenovani za analizo paraproteina (dz mieloma), ali na seznamu tumorskih markerjev ni takega parametra? To pomeni, da Invitro ne opravi takšne analize.?

Dragi Andrey! Za diagnozo mieloma priporočam, da podarite kri za skupne beljakovine in beljakovinske frakcije (testi 28, 29), pa tudi splošni urinski test (test 116), saj protein Bens-Jones (M-gradient), ki ga odkrijemo v gama-žarku, spada med paraproteine frakcije med elektroforezo proteinov. Podrobnejše informacije o cenah raziskav in pripravi nanje najdete na spletni strani Laboratorija INVITRO v razdelkih „Analize in cene“ in „Raziskovalni profili“, pa tudi na klic 363-0-363 (enotna referenca laboratorija INVITRO). Na podlagi rezultatov testov lahko dobite posvetovanje z zdravnikom z laboratorijsko diagnostiko za določitev nadaljnjih taktik na spletni strani laboratorija INVITRO v razdelku »Brezplačne zdravniške posvetovanja«.

Tipiranje paraproteina v serumu (z uporabo imunofiksacije s ploščo antigenov IgG, IgA, IgM, kappa, lambda)

Opis

Tipiranje paraproteinov v serumu (z uporabo imunofiksacije z IgG, IgA, IgM, kappa, lambda antiserumsko ploščo) je študija, ki se izvaja za prepoznavanje in tip monoklonskih imunoglobulinov.

Imunoglobulini - beljakovine z aktivnostjo protiteles (sposobnost specifične vezave nekaterih antigenov).

Za razliko od večine beljakovin v serumu, ki nastajajo v jetrih, imunoglobuline proizvajajo plazemske celice - potomci matičnih celic, predhodniki B-limfocitov v kostnem mozgu. 5 strukturnih razredov in funkcionalnih razlik razlikuje 5 razredov imunoglobulinov - IgG, IgA, IgM, IgD, IgE in številne podrazrede. Poliklonsko povečanje števila imunoglobulinov - normalen odziv na okužbe.

Monoklonske gamopatije so stanja, ko nenormalno količino imunoglobulina proizvede klon plazemskih celic ali B-limfocitov (populacija celic, ki izvirajo iz ene B-celice predhodnika). Takšni pogoji so lahko benigni ali pa so manifestacija bolezni. Monoklonske gamopatije se odkrijejo s pojavom nenormalnega beljakovinskega pasu med elektroforezo seruma ali urina.

Molekule imunoglobulinov sestavljajo ena ali več strukturnih enot, zgrajenih na enem samem principu - dve enaki težki verigi in dve enaki lahki peptidni verigi - kappa ali lambda. Sorte težkih verig so osnova za delitev imunoglobulinov na razrede. Imunoglobulinske verige imajo konstantna in spremenljiva območja, slednje so povezane z antigenostjo.

Imunoglobulin, ki ga proizvaja en klon celic, ima identično strukturo - predstavlja en razred, podrazred, za katerega je značilna enaka sestava težkih in lahkih verig. Če je torej v serumu prisotna nenormalno velika količina monoklonskega imunoglobulina, se med elektroforetskim odvajanjem serumskih beljakovin migrira v obliki kompaktnega traku, ki izstopa po standardnem vzorcu porazdelitve frakcij serumskih beljakovin. Ko opisujemo rezultate elektroforeze serumskih beljakovin, jo imenujemo tudi paraprotein, M-pik, M-komponenta, M-protein ali M-gradient. Takšen monoklonski imunoglobulin je lahko po strukturi polimer, monomer ali fragment molekule imunoglobulina (v primeru fragmentov so to lahko lahke verige, redkeje težke). Lahke verige lahko prehajajo skozi ledvični filter in jih lahko zaznamo z elektroforezo urina.

Identifikacija monoklonskih paraproteinov
Odkrivanje monoklonskih paraproteinov temelji na uporabi elektroforeze proteinov. Včasih se fibrinogen in CRP, ki migrirata v gama frakciji, napačno štejeta za paraproteine. Imunoglobulinsko naravo identificirane monoklonske komponente potrjujemo z imunofiksiranjem ločenih beljakovin s specifičnim večvalentnim oborilnim antiserumom, usmerjenim proti imunoglobulinom. Pri potrditvi prisotnosti monoklonskega imunoglobulina se izvede denzitometrija in določi njena količinska vsebnost. Za popolno identifikacijo (tipkanje) monoklonske komponente je potrebna podrobna študija z uporabo elektroforeze in imunofiksacije s podrobno ploščo antisera proti verigam IgG, IgA, IgM, kappa in lambda. Pri diagnozi in prognozi se upoštevajo razred odkritega paraproteina, njegova koncentracija v času diagnoze in hitrost povečanja njegove koncentracije v dinamiki. Prisotnost paraproteina je označevalec številnih krvno-onkoloških bolezni.

Multipni mielom je klasična hematološka bolezen, ki jo povzroča maligna proliferacija plazmocitov, ki izločajo monoklonski imunoglobulin (paraprotein) ali njegovih fragmentov. Plazemske celice se v kostnem mozgu pogosto difuzno razmnožujejo, bolezen vodi v osteolitične lezije kosti, zmanjšanje drugih celic kostnega mozga, kar vodi v slabokrvnost, trombocitopenijo, levkopenijo in zavira razvoj normalnih plazemskih klonov v plazmi. Bolniki lahko zdravijo lokalne simptome kostne patologije (bolečina, zlomi) ali nespecifične simptome (izguba teže, slabokrvnost, krvavitve, ponavljajoče se okužbe ali odpoved ledvic). Pri večini bolnikov koncentracija paraproteina v času diagnoze presega 25 g / l.

V mielomu je serumski paraprotein najpogosteje zastopan s IgG (60%), manj pogosto IgA (20%) in približno 20% je posledica mieloma Bens-Jonesa, povezanega s proizvodnjo prostih lahkih verig kappa ali lambda (20%), ki najdemo v urinu. Včasih je z mielomom lahko prisoten biklonski paraprotein, ki ga predstavljajo imunoglobulini različnih razredov ali enega razreda, vendar vsebujejo lahke verige različnih razredov. IgD in mijelom IgE sta redka. Določanje koncentracije paraproteina se uporablja za nadzor učinkovitosti zdravljenja mieloma, takšno spremljanje mieloma med terapijo pa je treba izvajati vsake 3 mesece. Če je vsebnost paraproteina padla pod zaznavno vrednost, je priporočljivo ponovno meriti po 6 ali 12 mesecih.

Makroglobulinemija Waldenstroma - je limfom s hiperprodukcijo monoklonskega IgM. Tumorske celice limfoplazmacitov z značilnim imunofenotipom so difuzno razporejene v bezgavkah, vranici in kostnem mozgu. Visoka koncentracija monoklonskega IgM pogosto presega 30 g / l in vodi do povečanja viskoznosti krvi in ​​številnih kliničnih manifestacij, vključno z zmedenostjo, slepoto, nagnjenostjo krvavitvam, srčnim popuščanjem in hipertenzijo. Z makroglobulinemijo pogosto opazimo paraproteinemično polinevropatijo, hladno hemolitično anemijo in krioglobuline. Pri drugih vrstah limfomov in kronični limfocitni levkemiji opazimo paraproteine ​​razreda IgM pri 20% bolnikov, vendar je koncentracija paraproteina običajno nižja od 30 g / l.

Bolezen težke verige (Franklinova bolezen) - spremlja ga sinteza samo težke verige IgG-gama, brez spremljajoče lahke verige. Ta izjemno redka bolezen se kaže z edemom mehkega nepca in limfoidno infiltracijo. Redko opazimo tudi bolezen težke verige Alpha, pri kateri se pojavi kronična driska, malabsorpcija zaradi limfne infiltracije črevesne stene.

Monoklonski paraprotein lahko odkrijemo pri številnih neumornih boleznih, zlasti pri esencialni krioglobulinemiji (ponavadi IgM), kronični paraproteinemski polinevropatiji, hladni hemolitični anemiji, AL-amiloidozi ledvic (proste verige lambde) in notranjih organih, bolezni odlaganja lahkih verig. Paraprotein v serumu je opazen tudi pri Castelmanovi bolezni (IgM / lambda), sindromu POEMS (polinevropatija z organski megaliji) in miksemskem lišaju (IgG / kappa).

Indikacije:

  • tipkanje paraproteina;
  • diferencialna diagnoza monoklonskih gmopatij;
  • ocena učinkovitosti terapije za mielom in druge gmopatije.
Usposabljanje
Priporočljivo je darovanje krvi zjutraj, od 8 do 11 ur. Kri se odvzame na prazen želodec ali po 8-14 urah na tešče. Dovoljena je uporaba vode brez plina in sladkorja. Na predvečer študije se je treba izogibati preobremenitvi s hrano..

Interpretacija rezultatov
Merske enote (če so zaznane): g / l
Referenčne vrednosti: paraproteina v serumu niso našli.

Pri razlagi upoštevajte klinično sliko, vrsto odkritega paraproteina, njegovo koncentracijo, hitrost spremembe koncentracije:

  • prehodna paraproteinemija;
  • monoklonske gamopatije neznanega pomena, benigna paraproteinemija;
  • multipli mielom;
  • Makroglobulinemija Waldenstrom;
  • limfom in kronična limfocitna levkemija;
  • bolezen težke verige;
  • paraproteinemična polinevropatija;
  • krioglobulinemija;
  • hladna hemolitična anemija;
  • al-amiloidoza ali odlaganje bolezni lahkih verig;
  • myxedema versicolor;
  • POEMS sindrom.

Paraprotein v urinu

Monoklonski imunoglobulini (paraproteini) so produkt izločanja enega klona B-limfocitov ali plazemskih celic in so zato skup strukturno homogenih molekul, ki imajo težke verige (H verige) enega razreda (podrazred), lahke verige (L verige) iste vrste in variabilna področja iste strukture, tj. identični idiottip (aktivno središče) in podskupina domen V.

Monoklonsko proizvodnjo lahko označimo s sintezo strukturno popolnih molekul imunoglobulinov, fragmentov imunoglobulinov ali kombinacijo obeh. Pri mielomu se pri večini bolnikov monoklonska sinteza H-verig kombinira s prekomerno sintezo L-verig, ki se izločajo z urinom in so glavni vzrok nefrotoksičnosti. Monoklonske L verige so znane kot Bens Jones Protein.

V mielomu najpogosteje izločajo monoklonski IgG (50-60% paraproteinov), manj pogosto IgA (20-25%) in izolirani protein Bens-Jones (17-25%). Izločanje IgD se odkrije v 1-2% primerov. Mielomi izločanja IgM in IgE so izredno redki.
Nekateri kloni mieloma (približno 1% primerov mieloma) ne izločajo niti H- niti L-verig, medtem ko se imunoglobulini sintetizirajo: v imunohistokemijskih študijah jih najdemo v citoplazmi celic.

Za limfome in kronično limfocitno levkemijo je značilna predvsem proizvodnja monoklonskega IgM, manj pogosto IgG in pogosto izločanje proteina Bens-Jones, vključno z izoliranim. Raven monoklonske produkcije (če ne govorimo o Waldenstromovi bolezni) je praviloma nizka, ponekod pa sledi.

Posebno skupino z imunokemičnega vidika tvorijo bolezni težkih verig (BTC). Pri tej patologiji je monoklonska produkcija predstavljena s strukturno okvarjenimi (nepopolnimi) H-verigami, ki nimajo L-verig. V BTZ-cx in BTZ-y se L-verige običajno ne sintetizirajo, v BTZ-u, čeprav se sintetizirajo v približno polovici primerov, ne kombinirajo z okvarjenimi u-verigami.

Nekateri paraproteini imajo lastnosti krioglobulinov: pri temperaturah pod 37 ° C se njihova topnost poslabša in nastane oborina v obliki gela, kosmičev ali kristalov. Ta padavina je reverzibilna: s povečanjem temperature se oborina ponovno raztopi. Krioglobulinemija tipa I in II je povezana s prisotnostjo paraproteinov. Krioglobulini tipa I - monoklonski imunoglobulini, ki niso povezani z nobenimi drugimi sestavnimi deli.

Izolirani krioprecipitat v imunokemijski študiji vsebuje samo paraprotein, običajno IgM, manj pogosto IgG ali IgA; v nekaterih primerih ima kriosperience protein Bens-Jones. Krioglobulini tipa II so mešani. Gre za imunske komplekse, v katerih ima monoklonski imunoglobulin (pogosteje IgM, manj pogosto IgG in v redkih primerih IgA), ki ima vlogo protitelesa, delovanje protiteles proti Fc fragmentu poliklonalnega IgG, ki deluje kot antigen.
Za imunski kompleks so značilni kriostati, vsaka komponenta sama pa ostane topna pri nižjih temperaturah.

Analiza urina za paraproteine

Analiza urina za paraproteine ​​je metoda laboratorijske diagnoze malignih krvnih bolezni (mielom, bolezen težke verige, ne-Hodgkinov limfom, Waldenstrom makroglobulinemija) in primarne amiloidoze.

Paraproteini so skupina patoloških plazemskih beljakovin. Te imunoglobuline sintetizirajo netipične celice pri tumorskih boleznih krvi. Običajno imunoglobulini sintetizirajo limfocite kot odgovor na okužbo in imajo zaščitne lastnosti. Toda pri hematoloških boleznih maligne narave tumorske celice sintetizirajo nenormalni imunoglobulin (monoklonski paraprotein). Njegova prisotnost v urinu je znak patologije..

Priprava na študijo: posebna priprava ni potrebna. Ko zbirate jutranji urin, za analizo uporabite čisto zapečateno posodo. Jemanje kortikosteroidov, salicilatov, izoniazida, klorpromazina in nekaterih drugih zdravil izkrivlja rezultate testa urina za paraproteine.

Diagnostična merila za multipli mielom

Diagnostična merila za multipli mielom (MM) (Durie B.G.M., Kyle R.A. in sod., 2003), (vsi trije so potrebni):

1. Monoklonske plazemske celice v aspiratu kostnega mozga> BM> 10% ali prisotnost plazmacitoma dokazana z biopsijo.

2. Prisotnost monoklonskih beljakovin v serumu ali urinu. Če monoklonskega proteina ne odkrijemo (mielom, ki ne izloča sekreta), je za diagnozo potrebna prisotnost> 30% plazemskih celic v KM aspiratu in / ali prisotnost plazmacitoma.

3. Disfunkcije organov, povezane z mielomom (1 ali več):
- hiperkalcemija> 10,5 mg / l ali zgornja meja normale;
- ledvična odpoved s kreatininom v serumu> 20 mg / l;
- anemija s koncentracijo hemoglobina pod 100 g / l ali 20 g / l pod normalno;
- lizične kostne poškodbe ali osteoporoza (če ima bolnik difuzno osteoporozo brez žarišč osteodestrukcije ali solitarnega plazmacitoma, potem diagnoza zahteva> 30% plazemskih celic v aspiratu kostnega mozga).

Mieloma Bens-Jonesa ni redka oblika MM, vendar imata njegova klinična slika in laboratorijski znaki nekatere značilnosti. Za bolezen je značilna odsotnost M-gradienta v krvnem serumu in prisotnost proteina Bence-Jones v urinu..

Zaradi odsotnosti paraproteina v krvnem serumu se opazi normalna vsebnost sirotkinih beljakovin in odsotnost simptomov zaradi hiperproteinemije. V takih primerih je treba imunokemično analizo urina šteti za obvezno diagnostično študijo..

Diagnostična merila za solitarni plazmacitom

Solitarni plazmacitom je redka vrsta proliferacije plazemskih celic, njegova pogostost ne presega 5%. Lahko ga razdelimo na 2 skupini: solitarni kostni plazmacitom in ekstramedularni plazmacitom. Združuje jih odsotnost poškodb kostnega mozga, proizvodnja paraproteina v serumu in urinu je odsotna ali pa je njegova količina nepomembna; pomanjkanje organske disfunkcije, povezane z mielomom, predvsem anemija, hiperkalcemija, odpoved ledvic, kljub očitnim morfološkim dokazom prisotnosti tumorja plazemskih celic.

Diagnoza samotnih tumorjev plazemskih celic mora biti morfološko dokazana.

Diagnostična merila za smrdeči ali indolentni (počasni) mijelom (potrebna so vsa tri merila):

1. Monoklonski protein je prisoten v serumu in / ali urinu. Vsebnost monoklonskega paraproteina: IgG> 35 g / l, IgA> 20 g / l, protein Bens-Jones> 1,0 g / 24 ur.
2. Monoklonske plazemske celice so prisotne v KM in / ali odkrite z biopsijo tkiva
3. Pomanjkanje kostnih poškodb ali omejene lezije kosti (70%,
- hemoglobin> 100 g / l,
- serumski kalcij je normalen,
- serumski kreatinin 15 g / l ali IgM ali IgA gamapatijo;
2) s patološkim razmerjem kapa / lambda svetlobnih verig Ig Ig v plazmi se tveganje poveča 3-krat.

Upoštevati je treba, da izločanje paraproteina poleg tumorjev plazemskih celic (MM, solitarna in ekstramedularna plazmacitom, makroglobulinemija Waldenstroma) pogosto najdemo v drugih pogojih: limfoproliferativni procesi (kronična limfocitna levkemija, ne-Hodgkinov limfom, sistemske tumorske bolezni) črevesje, pljuča, prostata), kronična hepatija in ciroza jeter, sarkoidoza, Gaucherjeva bolezen, Sjogrenov sindrom.

Različne oblike multiplaga mieloma

Osteosklerotična oblika MM, ko žarišči kosti razkrijejo žarišča osteoskleroze, je izjemno redka. Osteolitične lezije kostnega tkiva pri bolnikih z multiplim mielomom se lahko kombinirajo z žarišči osteoskleroze, kar odraža procese popravljanja kosti. V tem primeru lahko govorimo o mešani (osteolitični in ostesklerotični) vrsti lezije.

Značilnost kliničnih manifestacij pri bolnikih z osteosklerotično obliko MM je pogostejši razvoj senzimotorne polinevropatije, ki se pojavi pri 30-50% bolnikov. Pri klasičnem MM polinevropatijo opazimo le pri 1-8% bolnikov, čeprav se lahko v ozadju zdravljenja s programom VAD velcade, lenalidomid, talidomid poveča pogostost odkrivanja nevropatije.

Izolirana osteosklerotična vrsta lezije kosti se pojavi v 47% primerov s tako imenovanim POEMS sindromom. Akronim POEMS je sestavljen iz prvih črk naslednjih sindromov: polinevropatija (polinevropatija), organomegalija (organomegalija) ali limfadenopatija, endokrinopatija (endokrinopatija), M-protein (M-protein) in / ali diskrazija plazemskih celic, kožne spremembe (kožne spremembe). Vzrok POEMS sindroma je nejasen.

Samo pri 5-20% bolnikov s sindromom POEMS število plazemskih celic v kostnem mozgu presega 10%, kar kaže, da geneza te bolezni še zdaleč ni vedno povezana z MM.

Skupna 20-letna stopnja preživetja bolnikov je 50%. Menijo, da je multipli mielom pri bolnikih s sindromom POEMS ugoden in ne povzroči smrti bolnikov. Kemoterapija za to bolezen se praviloma ne izvaja. Za bolečine v kosteh lahko uporabimo lokalno sevalno terapijo..

Leta 2003 je klinika Mayo razvila diagnostična merila za sindrom POEMS (tabela 3).

Tabela 3. Diagnostična merila za sindrom POEMS

Za diagnozo mora imeti pacient 2 velika merila in eno majhno.

Redka oblika MM je biklonalni MM, v katerem se odkrijeta 2 klona plazemskih celic, ki izločajo 2 vrsti beljakovin (na primer IgG-k in IgG-X, IgA-k in IgG-k). Vzroki za biklonski mielom niso popolnoma ugotovljeni. Menijo, da biklonski multipli mielom temelji na pojavu mutacij v regiji genov, odgovornih za sintezo Ig v različnih fazah zorenja B-limfocitov, pa tudi na nastanku drugega klona patoloških plazemskih celic kot dela napredovanja tumorja bolezni.

Izraz "levkemija plazemskih celic" se uporablja, kadar absolutno število plazemskih celic v krvi presega 2x10 9 / l ali če relativna vsebnost plazemskih celic v krvi presega 20%. Levkemija plazemskih celic je lahko primarna (de novo), ko je diagnoza postavljena v levkemični fazi bolezni, ali sekundarna (sekundarna), ko se MM podvrže levkemični transformaciji.

Primarna levkemija plazemskih celic se pojavi pri manj kot 5% bolnikov z MM. Ti bolniki imajo veliko tumorsko maso in večjo incidenco ekstramedularnih lezij. Razvoj levkemije plazemskih celic spremlja pogostejši razvoj hude trombocitopenije s hemoragičnim sindromom, globoke anemije, višje ravni laktatne dehidrogenaze (LDH) in mikroglobulina v serumu B2.

Monosomija 13 kromosomov in hipodiploidija sta značilna za bolnike z levkemijo plazemskih celic. Napoved bolezni je slaba. Pri izvajanju polikemoterapije je skupno preživetje bolnikov z levkemijo plazemskih celic de novo 8 mesecev, bolnikov s sekundarno levkemijo plazemskih celic pa 2 meseca.

Tako se pri postavitvi diagnoze multiplih mielomov diferencialna diagnoza postavi z drugimi malignimi in benignimi monoklonskimi gmopatijami, solitarnim plazmacitomom, smrdečim (indolentnim) mielomom, tumorji s kostnimi metastazami, boleznimi, ki jih spremlja huda osteoporoza.

Načrt pregleda mieloma lahko vključuje ne samo diagnostične in postopne postopke, temveč tudi študije, katerih namen je vzpostaviti skupino tveganega tveganja, ki lahko vpliva na izbiro zdravljenja.

Pregled paraproteinov v serumu in urinu

Opis

Sopomenke (rus): paraproteini, M-peak, M-protein, mielom, protein Bence-Jones, proste lahke verige

Sopomenke (eng): paraproteinemija, M-konica, M-protein, multipli mielom, protein Bence-Jones, proste lahke verige

Biomaterial: venska kri in enkraten urin

Indeks (i): IgG, IgA, IgM, IgD, paraproteini IgE, kappa verige, lambda verige, protein Bens-Jones

Metoda (postopki): Agarozna gel elektroforeza

Vrsta vsebnika in predanaliza: Biokemična epruveta z koagulacijskim aktivatorjem, 6 ml (rdeča ali rjava kapica)

Med proliferacijo klona plazemske celice se poveča sinteza imunoglobulina, ki jo predstavlja en razred, podrazred in izotip, ki vključuje težke in lahke beljakovinske verige. Med elektroforetskim odvajanjem beljakovin v serumu ta imunoglobulin migrira v obliki kompaktnega pasu, ki je določen v ozadju drugih beljakovinskih frakcij. Takšen imunoglobulin se imenuje monoklonski imunoglobulin ali paraprotein. Pri elektroforezi serumskih beljakovin ga včasih imenujemo M-vrh ali M-gradient. Paraprotein je tumorski marker pri številnih krvno-onkoloških boleznih, najpogosteje multiplih mielomih. Približno 20% primerov multiplaga mieloma se pojavi pri mielomu Bens-Jonesa, ki je povezan s proizvodnjo prostih kapp ali lambda lahkih verig, ki jih lahko v urinu zaznamo kot protein Bens-Jones. Poleg tega je protein Bens-Jones lahko prisoten v multiplem mielomu (v 60-70% primerov), samotnem ali ne-skrivnem mielomu, amiloidozi.

Ko je imenovan

Ugotavljanje vzrokov kliničnih simptomov, vključno z bolečinami v hrbtu, spontanimi zlomi, pogostimi bakterijskimi okužbami, polinevritisom, hemolitično anemijo, nefrotičnim sindromom, kožno purpuro, sindromom povečane ESR, hiperkalcemijo, amiloidozo notranjih organov, endokrinopatijo in organomegalijo. Ocena ledvične disfunkcije pri paraproteinemiji.

Priprava analize

Posebno usposabljanje ni potrebno. Študija se izvaja na prazen želodec (ne jejte 3 ure pred raziskavo, lahko pijete vodo).

Interpretacija

Kombinirana študija serumskega paraproteina in beljakovin Bens-Jonesa v urinu odpravlja diagnozo paraproteinemije (in monoklonske gamopatije) z nejasno klinično sliko. Razlogi za pozitiven rezultat testa (prisotnost paraproteina) so lahko: 1. prehodna paraproteinemija; 2. Monoklonska gamapatija neznanega pomena; 3. Benigna paraproteinemija; 4.Paraproteinemična polinevropatija; 5. krioglobulinemija; 6. hladna hemolitična anemija; 7. AL-amiloidoza ali odlaganje bolezni lahkih verig; 8. Misedematous lišajev; 9. POEMS sindrom; 10. multipli mielom; 11. makroglobulinemija Waldenstroma; 12. Limfom; 13. Bolezen težke verige Odkrivanje paraproteina v urinu (protein Bence-Jones) med presejalno študijo vzorca urina z uporabo imunofiksacije kaže na onkohematološko bolezen. Morda se priporoča tipkanje paraproteina v urinu z imunofiksacijo z antiserumsko ploščo..

Monoklonski imunoglobulin, paraprotein - indikacije, norma, vrednost

Monoklonski imunoglobulin ali paraprotein - nenormalni beljakovine v krvi, pokazatelj tumorske transformacije plazemskih celic.

Sopomenke: M-komponenta, M-gradient, M-vrh, M-komponenta, M-protein, M-protein, M-konica, paraprotein, mieloma protein

Za zaščito pred okužbami telo proizvaja beljakovine - imunoglobuline. Za razliko od drugih beljakovin v krvi, ki nastanejo v jetrih, se imunoglobulini v limfnem sistemu pojavijo iz zrelih B-limfocitov, imenovanih plazemskih celic.

Z multiplim mielomom nastane le ena vrsta imunoglobulina, vendar v zelo veliki količini in ne opravlja nobene koristne funkcije. Ta protein se imenuje paraprotein ali monoklonski imunoglobulin..

Monoklonski imunoglobulin je

produkt ene skupine plazmocitov.

Imunoglobulini tvorijo 4 verige, od katerih sta 2 dolgi (težki) in 2 kratki (lahki). Težke verige določajo vrsto imunoglobulina - IgG, IgM, IgA, IgE, IgE ter pljuča - kappa in lambda.

Imunoglobulini so zelo raznoliki, saj se morajo boriti proti sto in tisoč bakterijam, virusom, alergenom itd. Zato so običajno poliklonalni - prihajajo iz različnih celic. Poliklonska gamapatija - povečanje vrst in fragmentov imunoglobulinov, to je normalna reakcija telesa na akutno ali kronično bolezen, avtoimunski proces, ko se imunski sistem upira patogenu.

V monoklonskem imunoglobulinu je vse isto - proizvaja se po eni šabloni, lahko je kot popolna molekula ali njen del (monomer, delček molekule) - najpogosteje so to lahke verige, manj pogosto - težke.

Paraprotein ne kaže vedno na maligno bolezen. Stabilna nizka raven se pojavi pri starejših bolnikih z benignimi boleznimi. Z močnim povečanjem se izvede dodatna diagnostika maligne novotvorbe in začne zdravljenje.

Monoklonska gamapatija

Monoklonska gamopatija - rast enega klona plazemskih celic, ki proizvaja homogeni imunoglobulin - paraprotein (M-protein). Najdemo ga v krvi in ​​urinu..

M-protein je razdeljen na: IgG, IgA, IgM, IgD a IgE, lahke verige, kot sta kappa in lambda.

Bolezni, ki jih spremlja monoklonska gamapatija, delimo na monoklonsko gamapatijo nejasnega izvora (MGUS, MGUS) in maligno gamapatijo.

Vrste maligne monoklonske gamapatije

  1. multipli mielom (IgG, IgA, IgD, IgE ali iz lahkih verig)
  2. variantne oblike mieloma
  • smrdeči (neaktivni) mijelom
  • plazmocelularna levkemija
  • neproizvajajoč mielom
  • solitarni plazmacitom
  • ekstramedularni plazmacitom
  • osteosklerotični mielom

3. maligne limfoproliferativne bolezni

4. bolezen težke verige - gama, alfa, mu

Paraprotein pri maligni monoklonski gammopatiji (zlasti lahki verigi lambde) poškoduje ledvice. Hkrati se poveča proizvodnja citokinov, ki spodbujajo razpadanje kostnega tkiva in pojav žarišč resorpcije kosti (osteoliza). Zmožnost sinteze normalnih imunoglobulinov se zmanjšuje, kar vodi do pogostih okužb.

Multipni mielom

Multipni mielom je tumor krvnega sistema, skrajna varianta maligne gamapatije, ko paraprotein moti delovanje mnogih organov.

Simptomi

  • bolečine v kosteh - v hrbtenici in kosteh prsnega koša
  • pogoste nalezljive bolezni, ki jih povzročajo bakterije
  • anemija - zmanjšan hemoglobin v krvi
  • šibkost, utrujenost, zmanjšana zmogljivost
  • urinski protein
  • tromboembolija - zamašitev krvnih žil s krvnimi strdki
  • glavobol, okvara vida
  • odpoved srca
  • vročina

Multipli mielom se diagnosticira po odkrivanju paraproteina v krvi, analizi kostnega mozga in pregledu kostnega tkiva. Zdravljenje - bortezmib, karfizomib, talidomid, lenalidomid, kemoterapija, kortikosteroidi. Manj presaditev kostnega mozga.

Značilnosti analize za monoklonski imunoglobulin

Material za analizo je kri ali urin. Specifična priprava ni potrebna, na srcu se vzame samo vzorec krvi - po 8 urah na tešče.

Vrste testov za paraprotein

  • elektroforeza beljakovin v krvi in ​​urinu - razdeli beljakovine v več skupin, odvisno od velikosti in električnega naboja; M-protein na elektroforegramu je videti kot vrhunec med alfa in gama globulini
  • imunoelektroforeza krvnih beljakovin
  • imunofiksacijska elektroforeza krvi in ​​urina - razkrije specifično vrsto M-proteina - IgG, IgA in tako naprej, najobčutljivejši test

Metode odlikujejo občutljivost, specifičnost in razpoložljivost..

Analizo paraproteina je treba po možnosti opraviti v istem laboratoriju..

Simptomi Indikacije

  • povečana ESR v odsotnosti simptomov okužbe
  • veliko skupnih beljakovin v krvi
  • patološka utrujenost in nenehno zmanjšano delovanje
  • bolečine v kosteh, ki trajajo več kot 1 mesec
  • povečan kreatinin v krvi
  • zmanjšanje hemoglobina v krvi ali vseh celicah - belih krvnih celic, rdečih krvnih celic, trombocitov
  • manifestacije hiperkalcemije (povišana raven kalcija) - pogosto uriniranje v majhnih delih, zaprtje, dehidracija
  • ponavljajoče se nalezljive bolezni
  • povečana viskoznost krvi - krvavitve iz nosu, dlesni, utrujenost, glavoboli
  • nefrotski sindrom
  • nepojasnjeno srčno popuščanje
  • simptomi malabsorpcije v črevesju - malabsorpcija
  • motnje občutljivosti rok in nog, sindrom karpalnega kanala

Indikacije

  • diagnoza in določitev resnosti maligne gamapatije
  • spremljanje napredovanja, zapletov in učinkovitosti zdravljenja

Norma monoklonskega imunoglobulina

  • v krvi in ​​urinu - ni zaznan, odsoten

Dodatne raziskave

  • splošna analiza krvi
  • analiza urina - beljakovine v urinu
  • krvna kemija - jetrni testi, ledvični testi (zlasti kreatinin), skupni protein, albumin
  • elementi v sledovih - kalcij
  • imunoglobulini - IgG, IgM, IgA, IgE
  • Bence Jones protein v urinu
  • proste lahke verige imunoglobulinov v krvi
  • beta-2-mikroglobulin
  • viskoznost krvi
  • sternalno punkcijo ali trepanobiopsijo

Kaj vpliva na rezultat?

  • akutne in kronične bolezni

Vzroki za paraprotein v krvi

  • multipli mielom
  • asimptomatski mielom
  • solitarni plazmacitom
  • POEMS sindrom
  • levkemija plazemskih celic
  • amiloidoza
  • Makroglobulinemija Waldenstrom
  • monoklonska gamapatija neznanega pomena
  • krvne bolezni - ne-Hodgkinov limfom, kronična limfocitna levkemija, mielodisplastični sindrom, Cesarijev sindrom
  • avtoimunske bolezni - perniciozna anemija, Hashimotov tiroiditis, miastenija gravis, revmatoidni artritis 3%, sistemski eritematozni lupus 3%, psoriatični artritis, Sjogrenov sindrom
  • vaskulitis
  • Alzheimerjeva bolezen (senilna demenca)
  • Schnitzlerjev sindrom
  • po imunosupresivnem zdravljenju in presaditvi organov - ledvice (13-30%), kostni mozeg (43%), jetra (28%), srce (8%)
  • okužbe - HIV 50%, hepatitis B, tuberkuloza, gangrenozna pioderma, bakterijski endokarditis
  • ciroza jeter

Najpomembnejše

Paraprotein ali M-protein se pregledata le, če obstajajo natančne indikacije, rezultat pa določa nadaljnjo shemo pregleda. Dolgotrajno nizke stopnje so varne in zahtevajo občasno spremljanje, vendar je visok paraprotein zelo specifičen za krvne tumorje, zlasti za multipli mielom.

Pregled paraproteinov v serumu in urinu

Opis

Sopomenke (rus): paraproteini, M-peak, M-protein, mielom, protein Bence-Jones, proste lahke verige

Sopomenke (eng): paraproteinemija, M-konica, M-protein, multipli mielom, protein Bence-Jones, proste lahke verige

Biomaterial: venska kri in enkraten urin

Indeks (i): IgG, IgA, IgM, IgD, paraproteini IgE, kappa verige, lambda verige, protein Bens-Jones

Metoda (postopki): Agarozna gel elektroforeza

Vrsta vsebnika in predanaliza: Biokemična epruveta z koagulacijskim aktivatorjem, 6 ml (rdeča ali rjava kapica)

Med proliferacijo klona plazemske celice se poveča sinteza imunoglobulina, ki jo predstavlja en razred, podrazred in izotip, ki vključuje težke in lahke beljakovinske verige. Med elektroforetskim odvajanjem beljakovin v serumu ta imunoglobulin migrira v obliki kompaktnega pasu, ki je določen v ozadju drugih beljakovinskih frakcij. Takšen imunoglobulin se imenuje monoklonski imunoglobulin ali paraprotein. Pri elektroforezi serumskih beljakovin ga včasih imenujemo M-vrh ali M-gradient. Paraprotein je tumorski marker pri številnih krvno-onkoloških boleznih, najpogosteje multiplih mielomih. Približno 20% primerov multiplaga mieloma se pojavi pri mielomu Bens-Jonesa, ki je povezan s proizvodnjo prostih kapp ali lambda lahkih verig, ki jih lahko v urinu zaznamo kot protein Bens-Jones. Poleg tega je protein Bens-Jones lahko prisoten v multiplem mielomu (v 60-70% primerov), samotnem ali ne-skrivnem mielomu, amiloidozi.

Ko je imenovan

Ugotavljanje vzrokov kliničnih simptomov, vključno z bolečinami v hrbtu, spontanimi zlomi, pogostimi bakterijskimi okužbami, polinevritisom, hemolitično anemijo, nefrotičnim sindromom, kožno purpuro, sindromom povečane ESR, hiperkalcemijo, amiloidozo notranjih organov, endokrinopatijo in organomegalijo. Ocena ledvične disfunkcije pri paraproteinemiji.

Priprava analize

Posebno usposabljanje ni potrebno. Študija se izvaja na prazen želodec (ne jejte 3 ure pred raziskavo, lahko pijete vodo).

Interpretacija

Kombinirana študija serumskega paraproteina in beljakovin Bens-Jonesa v urinu odpravlja diagnozo paraproteinemije (in monoklonske gamopatije) z nejasno klinično sliko. Razlogi za pozitiven rezultat testa (prisotnost paraproteina) so lahko: 1. prehodna paraproteinemija; 2. Monoklonska gamapatija neznanega pomena; 3. Benigna paraproteinemija; 4.Paraproteinemična polinevropatija; 5. krioglobulinemija; 6. hladna hemolitična anemija; 7. AL-amiloidoza ali odlaganje bolezni lahkih verig; 8. Misedematous lišajev; 9. POEMS sindrom; 10. multipli mielom; 11. makroglobulinemija Waldenstroma; 12. Limfom; 13. Bolezen težke verige Odkrivanje paraproteina v urinu (protein Bence-Jones) med presejalno študijo vzorca urina z uporabo imunofiksacije kaže na onkohematološko bolezen. Morda se priporoča tipkanje paraproteina v urinu z imunofiksacijo z antiserumsko ploščo..

Paraproteini

... to so imunoglobulini ali njihovi fragmenti, ki jih proizvaja en klon B-limfocitov.

Pri nekaterih boleznih v serumu ljudje najdejo beljakovine, ki se razlikujejo od običajnih sirotkinih beljakovin po fizikalno-kemijskih lastnostih in biološki aktivnosti. Vsak od teh nenavadnih beljakovin je dvojnik enega običajnih imunoglobulinov z isto vrsto svetlobnih verig, ki so sestavljene iz molekul tipa in. Antigena enakomernost teh verig kaže na monoklonski izvor paraproteinov. Paraproteini imajo enovrstno specifičnost. Po WHO najpogosteje najdemo paraproteine ​​razreda IgG (70-80%), manj pogosto IgA (13-18%) in še manj pogosto IgD ali IgE. Pogoji, ki jih spremlja pojav paraproteinov v krvi, imajo posplošujoč izraz - paraproteinemija (paraproteinoza).

Plazmacitom (mielom Rustitsky-Kaller) se kaže z utrujenostjo, nočnim znojenjem, utrujenostjo, vročino, pogostimi banalnimi okužbami in pogostim pojavom herpes zoster. Glavne klinične manifestacije: bolečina, zlomi kosti, kostni tumorji in deformacije z značilnimi radiološkimi spremembami, huda dekalcifikacija zob. Laboratorijski: povečanje ESR, hiperkalcemija, hiperlipoproteninemija, kršitev koagulabilnosti krvi, povečanje števila frakcij na proteinogramu, zlasti z diskroforezo. Najpomembnejši simptom je visoka stopnja hiperproteinemije, povečanje vsebnosti imunoglobulinov in proteinurije, pa tudi pojav beljakovin Bence-Jones v urinu. S pomočjo elektroforeze agarja lahko določimo mieloma globulin, najpogosteje gre za proteine ​​frakcije IgG.

Makroglobulinemija Waldenstrom je bolezen, za katero je značilna kombinacija hiperglobulinemije tipa IgM in maligne proliferacije limfoidne celice, ki prizadene skoraj vse organe. Na začetku so pritožbe splošne - letargija, zasoplost, povečana utrujenost. Na tej stopnji se bolezen odkrije slučajno, glede na izjemno povišano ESR. Kasneje se izguba teže poveča, pride do zmanjšanja ali izgube delovne zmogljivosti v kombinaciji s hudo bledico kože. Hemoragični pojavi spremljajo: krvavitve na sluznici, meningih, mrežnici, notranjih organih, kožni purpuri, pri ženskah - maternična krvavitev. Značilna je razširjena bezgavka. Laboratorijski: anemija različnih stopenj normo-, hipo- ali hiperhromnega tipa, včasih hemoliza kovanskih kolarjev, levkopenija redko, zmerna levkocitoza, eozinofilija in monocitoza, podaljšanje protrombinskega časa ob normalni porabi protrombina, lažna hipofibrinogenemija, močno povečana ESR. Poleg tega opazimo hiposiderinemijo in hipoholesterolemijo. Rezultati imunoelektroforeze so najbolj prepričljivi: makroglobulini eksfolirajo neposredno za serumsko vdolbino, v coni IgM se tvori dodaten oborinski lok, včasih bifurcira. V agar gelu se paraproteini v začetnem območju izločajo.

Bolezen težke verige je sindrom imunske pomanjkljivosti, povezan s prirojeno motnjo v sintezi imunoglobulinov: nepopolna sinteza težkih verig in odsotnost dela Fc fragmentov. Tak strukturno okvarjen imunoglobulin je brez funkcije protiteles. Znane so naslednje oblike bolezni:

Franklinova bolezen (-form) je limfoidna proliferacija s težnjo po maligni degeneraciji. Obrobne in globoke bezgavke, vozlišča Valdeyerjevega obroča z otekanjem mehkega nepca se povečujejo (stalen znak). Laboratorijski: zmanjšanje števila rdečih krvnih celic, levkopenija in plazmacitoza, hiperbasofilija. Vrsta kršitve je mogoče razlikovati z imunoelektroforegramom, ki zazna monoklonsko komponento M, paraprotein, ki podvaja lok IgG ali njegov del.

Seligmannova bolezen (oblika) se kaže s kronično drisko z malabsorpcijo, kot pri celiakiji. Izrazita limfoidna proliferacija pretežno limfoidnega sistema prebavil. Laboratorijsko: izrazita hipoproteinemija s prevladujočim znižanjem albumina, ki je povezana z izgubo beljakovin skozi prebavila. Poveča se število 2-globulinov. Glede na imunoelektroforezo s kombinirano hipoalbuminemijo v serumu določimo količino IgG, IgM. Diagnozo potrdimo z odsotnostjo lahkih verig (metoda imunodifuzije).

Krioglobulini so patološki proteini z imunoglobulini, ki se ob ohlajanju oborijo in ponovno raztopijo, ko se segrejemo na 37 ° C. Monoklonske krioglobulije najdemo v primerih Rustitsky-Kallerjeve bolezni (IgM), pri mielomih (IgG oziroma IgA, tipično mieloma). Mešani krioglobulini najdemo pri avtoimunskih boleznih, bakterijskih, virusnih in parazitskih okužbah, cirozi, nefropatiji, idiopatski krioglobulinemiji, poliartritisu purpura.

Piroglobulinemija je vrsta disproteinemije, za katero je značilen pojav v krvi globulinov, ki koagulirajo, ko se segrejejo na 56 ° C, vendar se za razliko od beljakovin Bens-Jonesa pri 90-100 ° C ne raztopijo. To vrsto beljakovin najdemo pri sifilisu, sarkoidozi, malignem limfomu, diseminiranem eritematoznem lupusu. Z elektroforezo piroglobulini migrirajo s haptoglobinom.

Razvrstitev paraproteinemskih hemoblastoz

1. Večkratni mielom (bolezen Rustitsky-Kalera).

2. Bolezni lahkih verig (mijeloma Bens-Jonesa).

3. makroglobulinemija Waldenstroma.

4. Limfomi s paraproteinemijo.

5. Bolezni težkih verig.

Te bolezni spremlja povečana sinteza patoloških imunoglobulinov in njihovih komponent, patološkega klona celic mieloma.

P. Benigna monoklonska imunoglobulinopatija pri različnih boleznih, ki niso povezane s skupino B-limfoproliferativnih (reaktivnih, prehodnih), pa tudi idiopatske in z njimi povezane.

Imunoelektroforeza serumskih beljakovin omogoča odkrivanje patoloških imunoglobulinov A, M, G, verig H in L, paraproteinov.

Multipni mielom (bolezen Rustitsky-Kalera) je najpogostejša paraproteinemična hemoblastoza; se pojavi nič manj kot kronična mielogena in limfocitna levkemija, limfogranulomatoza in akutna levkemija. Razred in vrsta patoloških imunoglobulinov, ki jih izloča mielom, določata imunokemično varianto bolezni. Pogostost razredov in vrst patoloških imunoglobulinov (prašič) v mielomu na splošno korelira z razmerjem razredov in vrst normalnih imunoglobulinov pri zdravih ljudeh (tabela 7.14).

Skupaj s povečanjem vsebnosti patološkega Ig v serumu bolnikov z multiplim mielomom določimo normalne imunoglobuline v zmanjšani koncentraciji. Skupna vsebnost beljakovin se močno poveča - do 100 g / l. Prašiča lahko na elektroforezi krvnih serumskih beljakovin odkrijemo s prisotnostjo dodatne ozke nasičene in ostro omejene frakcije (M komponenta). Aktivnost procesa v G-mielomu je ocenjena s številom plazmocitov v sternalnem punktatu, serumskem kreatininu in koncentraciji kalcija (povečanje ravni kreatinina in kalcija kaže na napredovanje bolezni). Koncentracija M-proteina (v urinu se imenuje protein Bens-Jones) služi kot merilo za oceno napredovanja bolezni pri A-mielomu. Koncentracija paraproteinov v serumu in urinu se med vplivom terapije spreminja.

Redke imunokemijske variante mielomske bolezni vključujejo mielom, ki se ne izloča v sekrete, pri katerem lahko paraproteine ​​najdemo le v citoplazmi mielomskih celic, kot tudi miklon diklonov in redek M-mielom.

Bolezni lahkih verig predstavljajo približno 20% primerov mieloma. Z mielomom Bens-Jones se v odsotnosti serumske prašiče oblikujejo izključno proste lahke verige.

Tabela 7.14. Glavne imunokemijske variante multiple celiakije in njihove značilnosti [Andreeva N.E., Chernokhvostova EV, 1985]

Ime možnostiSerumski prašičPrašič urin (vrsta lahke verige)%
G-mielomGk GX Gk ali GXdo X55–65
A-mijelomAk AH Ak ali AHdo X20-25
D mielomaDkDX Dk ali DXdo X2-5
E-mielomEk EX Ek ali EXdo X
Bolezen lahke verige (mijeloma Bens-Jonesa)Nedo X12–20
Nerazvrščeni mielom"-1–4
Diklonski mielomRazlična razmerja dveh prašičev in več
M-mielomMk MX Mk ali MXdo X0,5

Waldenstrom makroglobulinemija je proliferacija tumorja limfoidnih celic, ki lahko sintetizirajo PIgM (makroglobulin). Na elektroforezi serumskih beljakovin se v p- ali y-globulinskem območju odkrije M-gradient, redkeje se paraprotein ne seli v električnem polju in ostane na mestu. Imunokemično predstavlja PIgM z eno vrsto lahke verige. Pri 30% bolnikov odkrijejo protein Bens-Jones. Raven normalnih imunoglobulinov v krvi se znižuje.

Z limfomi se najpogosteje srečujejo limfomi, ki izločajo IgM, paraproteinemski limfomi, ki izločajo IgG, so drugi, limfomi z IgA-paraproteinemijo so izredno redki [Andreeva N.E., Chernokhvostova E.V., 1985]. Pri večini bolnikov je zabeležen padec normalne ravni limfoma, vendar je njegova stopnja običajno majhna.

Bolezni težkih verig (BTC) so tumorske B-limfoproliferativne bolezni, ki jih spremlja proizvodnja monoklonskih fragmentov težkih verig Ig. Bolezni težkih verig so zelo redke. Obstajajo 4 sorte BTC: a, y, μ, 5. BTC-y je pogostejša pri moških, mlajših od 40 let, za katere so značilna povečana jetra, vranica, bezgavke, otekanje mehkega nepca in jezika, eritem in vročina. Uničenje kosti se praviloma ne zgodi. Patološki serumski globulin je nizek, ESR je normalen. V kostnem mozgu - limfoidne celice in plazemske celice različnih stopenj zrelosti. Bolezen hitro napreduje in v nekaj mesecih konča s smrtjo. BTU-μ je redek, predvsem pri starejših, ponavadi pa se kaže s hepatosplenomegalijo. Tumorski substrat - limfoidni elementi različne stopnje zrelosti. BTC-5 je opisan le v enem primeru. Poteka kot mielom. BTC-a je najpogostejša oblika, ki se razvija predvsem pri otrocih in ljudeh, mlajših od 30 let, v sredozemskih državah je registriranih 85% primerov. Zaradi infiltracije tumorja po limfoidnih in plazemskih celicah sluznice tankega črevesa in mezenteričnih bezgavk pride do atrofije vil, kar vodi do močne absorpcije in kronične driske - do 10-krat na dan, steatorreje, hipokalcemije, bolečine v trebuhu, vročine, izčrpanosti. Pričakovana življenjska doba je do 4 leta. Serumska imuno-elektroforeza je edina diagnostična metoda.

Reaktivne paraproteinemije se pojavijo, kadar obstaja genska nagnjenost kot odziv na bakterijske in virusne okužbe (hepatitis, citomegalovirusna okužba) ali parazitske infestacije (lešmanijoza, toksoplazmoza, šistosomiaza). Ta oblika je mono-

klonsko imunoglobulinopatijo registriramo med presaditvijo organov, zdravljenjem s citostatiki, pri dednih ali pridobljenih imunskih pomanjkljivostih. Za prehodne paraproteinemije je značilna nizka raven prašičev v serumu in odsotnost ali sled beljakovin Bence Jones v urinu. Povišanje njihove ravni v krvi je prehodno, izginejo v nekaj dneh, redkeje mesece.

Pridružena paraproteinemija spremlja številne bolezni, v katerih patogenezo igrajo imunski mehanizmi: avtoimunske bolezni, tumorji, kronične okužbe.

Idiopatska paraproteinemija se pojavi pri starejših in je lahko pred-mielom. Takšni bolniki potrebujejo temeljit pregled, da ugotovijo začetno stopnjo bolezni in dolgoročno spremljanje..

Znaki benigne paraproteinemije so: odsotnost beljakovin Bens-Jonesa, spremembe ravni Ig, število plazemskih celic v punkciji kostnega mozga manj kot 15%, limfociti - manj kot 20%, koncentracija paraproteina v serumu pod 30 g / l.