Vzdrževalna anemija

Sarcoma

Nabor bolezni, za katere je značilnost zmanjšanja ene ali več vrst celic v periferni krvi (citopenija) in motnja razvoja progenitornih celic v kostnem mozgu, se imenuje "mielodisplastični sindrom" (MDS). V skupino teh bolezni je vključena refrakterna anemija, njena prisotnost pa lahko povzroči akutno levkemijo.

Mielodisplastični sindrom se pojavi pri ljudeh v starostni kategoriji šestdeset let, lahko pa tudi pri tridesetih letih.

Razlogi za mds

Zaenkrat še ni ugotovljeno, kaj je glavni dejavnik nastanka mielodisplastičnega sindroma. Vendar je splošno sprejeto, da je MDS primarni in sekundarni. Primarni tip se pojavlja spontano in predstavlja 80-90% vseh primerov patologije, sekundarni pa so manj pogosti in so praviloma zapleti kemoterapije ali posledica dedne nagnjenosti.

Dejavniki, ki vplivajo na razvoj bolezni, so:

  • kronične zastrupitve z bencinom, pesticidi, organskimi topili;
  • stara in senilna starost;
  • učinek ionizirajočega sevanja;
  • gensko določene krvne bolezni.

Kaj se zgodi med mds

Fiziološke procese dela kostnega mozga spremlja proizvodnja matičnih celic, iz katerih se razvijejo potrebne krvne komponente. Displazija kostnega mozga vodi do motenj normalnega tvorjenja krvnih celic - rdečih krvnih celic, belih krvnih celic in trombocitov. Zaradi te patologije je proces zorenja matičnih celic moten, zaradi česar nezrele celice, ki se ne morejo spoprijeti s svojimi funkcijami, gredo v krvni obtok.

Vrste mielodisplastičnega sindroma

Glede na klasifikacijo, ki jo je sprejela Svetovna zdravstvena organizacija, ločimo naslednje podvrste MDC:

  • refraktorna anemija;
  • ognjevzdržna anemija z obročastimi sideroblasti;
  • refraktorna anemija s presežkom blastov;
  • ognjevzdržna anemija s presežkom blastov v transformaciji;

Znaki refrakterne anemije

Pogosti simptomi vseh podtipov MDS vključujejo šibkost, utrujenost, bledico kože in sluznic, vročino, nagnjenost k krvavitvam in krvavitev ter povečana jetra in vranico.

Za refraktalno anemijo je značilno, da pri uporabi pripravkov, ki vsebujejo železo in vitamine, ni terapevtskega učinka. Krvni test bo pokazal rahlo displazijo samo enega razreda krvnih celic, pri punkciji kostnega mozga pa bo število blastov manjše od 5%.

V primeru refrakterne anemije s straroblasti bo prišlo do motenj samo v seriji hematopoeze eritrocitov, pa tudi prisotnosti več kot 15% sideroblastov (nenormalne rdeče krvne celice z vključitvijo železovih zrnc). Ta vrsta anemije velja za najbolj ugodno..

Ognjevarna anemija s presežkom blastov je razdeljena na dve podskupini, katerih merila so določena s številom blastnih celic v kostnem mozgu. Pri bolnikih iz prve skupine je vsebnost blastov 5-9%, v drugi skupini - 10-19%.

Za refrakterno anemijo s prekomerno koncentracijo blastnih celic je značilno 5% teh celic v periferni krvi in ​​20-30% pri punkciji kostnega mozga. Poleg tega Auerjeve palice odkrijemo v celicah potomcev granulocitov.

Diagnoza mds

Diagnoza se razjasni, če obstajajo znaki anemije, pa tudi z uporabo laboratorijskega preiskave krvi, punkcije kostnega mozga za namene histološke in citološke analize ter določanja kromosomskih patologij v periferni krvi s citogenetskimi študijami.

Zdravljenje mielodisplastičnega sindroma

Edini način za rešitev problema mielodisplastičnega sindroma je presaditev kostnega mozga. Druge metode so usmerjene v nadzor znakov, preprečevanje zapletov in izboljšanje kakovosti življenja bolnikov. Izbira sheme intenzivnosti zdravljenja se izvede ob upoštevanju starosti pacienta ter pri primerjavi tveganja in koristi. Terapijo bolnikov z MDS izvaja onkolog in hematolog. Zgodnje zdravljenje povečuje možnost uspešne remisije mielodisplastičnega sindroma.

Terapija z nizko intenzivnostjo je namenjena zmanjšanju znakov anemije in vključuje transfuzijo rdečih krvnih celic, trombocitov, vnos eritropoetinov. Kemoterapevtska sredstva se uporabljajo tudi v minimalnih odmerkih (citarabin, decitarabin).

Zdravljenje z visoko intenzivnostjo je skladno s shemami kemoterapije za akutno mieloidno levkemijo.

Mielodisplastični sindrom: prognoza bolezni

Prognostični podatki za mielodisplastični sindrom bodo neposredno določeni glede na vrsto patologije, starost pacienta in njegove sočasne bolezni.

Mielodisplastični sindrom

Kaj je mielodisplastični sindrom??

Mielodisplastični sindrom (MDS) je diagnoza raka. Gre za skupino bolezni, ki prizadenejo kri in možgane različnih resnosti, potreb po zdravljenju in življenjske dobe.

Lahko je primarna (neodvisna) ali posledica zdravljenja raka. Primarni MDS nima očitnega razloga. MDS, povezan z zdravljenjem, ima očiten vzrok.

Kako se razvije mielodisplastični sindrom?

DNK (genetski material), ki razvija matične celice v kostnem mozgu, je poškodovan. Temu pravimo "pridobljena mutacija.".

  • Matične celice tvorijo krvne celice (bele celice, rdeče krvne celice in trombociti).

Ta poškodba moti normalno delovanje kostnega mozga. Če kostni mozeg ne deluje pravilno, ne more proizvajati dovolj zdravih krvnih celic.

  • Kostni mozeg proizvaja nezrele (nezrele) celice nenormalne velikosti, oblike ali videza, ki jih imenujemo displastične (nenormalno oblikovane) celice..
  • Lahko pride do kopičenja blastnih celic (nezrele celice kostnega mozga), ki še ne morejo opravljati specifične funkcije zrele celice.
  • Kostni mozeg ne more ustvariti dovolj zdravih rdečih krvnih celic, belih krvnih celic ali trombocitov.

Posledično je število zdravih krvnih celic (rdečih krvnih celic, belih krvnih celic in trombocitov) običajno pod normalno.

  • Anemija je stanje, pri katerem je v krvi malo rdečih krvnih celic, kar lahko povzroči utrujenost in kratko sapo..
  • Nevtropenija je stanje, v katerem je malo belih celic, zato se imunski sistem ne more učinkovito zaščititi pred okužbo zaradi pomanjkanja nevtrofilcev (na primer belih celic).
  • Trombocitopenija je stanje, pri katerem je majhna količina trombocitov, ki lahko brez očitnega razloga povzroči krvavitev in lahke modrice..
  • Pancitopenija je stanje, pri katerem so vse tri vrste celic v krvi malo..

Vendar pa se nepravilnosti v celicah kostnega mozga pri bolnikih z MDS gibljejo od blagih do zelo hudih.

  • Pri nekaterih bolnikih lahko celice MDS še vedno delujejo in vstopijo v krvni obtok. Rdeče krvne celice še naprej prenašajo kisik, bele celice (nevtrofilci in monociti) absorbirajo in ubijajo bakterije in trombocite, kar vodi v poškodbe krvnih žil.
  • V težjih primerih MDS je tvorba krvnih celic močnejša, nenormalne plavžne celice (blasti) pa se kopičijo v kostnem mozgu in krvi. Te celice ne dozorijo v celice, ki delujejo pravilno. Niso tako sposobne kot normalne celice, da bi dozorele v rdeče krvne celice, nevtrofilce in trombocite..
  • Blasti običajno predstavljajo manj kot 5 odstotkov vseh celic v kostnem mozgu. Pri mielodisplastičnem sindromu blasti pogosto sestavljajo več kot 5 odstotkov celic v kostnem mozgu. Število eksplozij v telesu je ključnega pomena za določitev resnosti MDS.

Vzroki in dejavniki tveganja

V večini primerov zdravniki ne morejo določiti konkretnega vzroka MDS. Mielodisplastični sindrom je lahko bodisi primarni, znan tudi kot „novo“, kadar vzrok ni znan, ali sekundarni, znan kot „povezan z zdravljenjem“. Večina ljudi z MDS je diagnosticirana z de novo primarnim ali mielodisplastičnim sindromom.

  • Primarni ali MDS de novo - bolezen nima znanega vzroka. V večini primerov se naključne mutacije (spremembe DNK) kopičijo v matičnih celicah med staranjem, in če se te mutacije pojavijo v določenih genih in na določenih mestih, MDS.
  • Sekundarni MDS (povezani z zdravljenjem) - Nekateri ljudje, ki so bili zdravljeni zaradi drugega raka, imajo majhno tveganje za razvoj MDS, povezanega z zdravljenjem. To se zgodi le pri majhnem številu bolnikov, ki se zdravijo s kemoterapijo in / ali obsevanjem, in je manj pogost kot v primerih primarne MDS. Na splošno je verjetnost razvoja MDS kot posledica zdravljenja drugega raka zelo majhna. Nekateri bolniki z redko podedovanimi boleznimi kostnega mozga, kot so Fanconijeva anemija ali prirojena diskeratoza, lahko razvijejo tudi sekundarni MDS, pa tudi bolniki, ki so jim predhodno diagnosticirali drugo motnjo odpovedi kostnega mozga, imenovano aplastična anemija..

Nobenega načina preprečevanja mielodisplastičnega sindroma ni in ga ne morete prevzeti ali posredovati komu..

Znaki in simptomi mielodisplastičnega sindroma

Nekateri bolniki morda nimajo simptomov bolezni. Mielodisplastični sindrom lahko odkrijemo, preden se simptomi pojavijo kot rezultat laboratorijskih testov, ki so bili del rutinskega zdravniškega pregleda.

Vendar imajo ljudje z MDS pogosto nizko raven ene ali več vrst krvnih celic. Zmanjšanje števila krvnih celic pod normalno je imenovano citopenija. Večino simptomov mielodisplastičnega sindroma povzroča pomanjkanje rdečih krvnih celic, belih krvnih celic ali trombocitov v krvi.

Anemija je zmanjšanje števila zdravih rdečih krvnih celic. Rdeče krvne celice prenašajo kisik po telesu. Anemija lahko povzroči simptome, kot so

  • utrujenost;
  • omotica;
  • šibkost;
  • kratka sapa ali nelagodje v prsih, zlasti med fizičnim naporom;
  • bledica kože (glej fotografijo spodaj).

Nevtropenija je zmanjšanje števila zdravih belih krvnih celic. Bele krvne celice pomagajo telesu v boju proti okužbi. Nevtropenija lahko pri bolnikih povzroči pogoste ali hude okužbe.

Trombocitopenija je zmanjšanje števila zdravih trombocitov. Trombociti pomagajo nadzirati krvavitve in sodelujejo pri celjenju ran. Trombocitopenija lahko povzroči simptome, kot so

  • modrice na telesu;
  • krvavitve in modrice (glej spodnjo fotografijo).

Diagnoza MDS

Natančna diagnoza je eden najpomembnejših vidikov skrbi za človeka. Pridobitev natančne diagnoze bo zdravniku pomagala:

  • ocenite, kako bo bolezen napredovala;
  • določiti najustreznejše zdravljenje.

Ker je MDS težko diagnosticirati bolezen, lahko pred začetkom zdravljenja dobite drugo zdravniško mnenje izkušenega hematopatologa.

Diagnostična merila

Diagnoza mielodisplastičnega sindroma zahteva odkrivanje vsaj ene od naslednjih značilnosti v kostnem mozgu:

  • eksplozije, ki vsebujejo od 5 do 19 odstotkov celic kostnega mozga;
  • očitne spremembe v strukturi ali obliki celic kostnega mozga (displazija);
  • citogenetske motnje (kromosomska poškodba DNK v celicah):
    • "Preprosta" citogenetika pomeni, da je prizadeto manj kot tri kromosome;
    • "Kompleksna" citogenetika pomeni, da so prizadeti trije ali več kromosomov.

Naslednji testi in pregledi bodo zdravniku pomagali postaviti diagnozo..

Krvni testi

KLA z diferencialom. Zdravnik vam bo predpisal popolno krvno sliko (KLA), ki vam bo pomagal izmeriti število rdečih krvnih celic, belih krvnih celic in trombocitov v krvi. Te meritve kažejo, v kolikšni meri celice mielodisplastičnega sindroma v kostnem mozgu vplivajo na normalen razvoj krvnih celic..

Bolniki z MDS imajo pogosto majhno količino ene ali več vrst krvnih celic. Celotna krvna slika mora vključevati razliko, ki bo pomagala primerjati različne vrste belih krvnih celic v vzorcu..

Nizko število rdečih krvnih celic pomeni, da imate anemijo. Če imate anemijo, bo zdravnik pregledal vaše rdeče krvne celice, da bi ugotovil, ali vaše stanje povzroča mielodisplastični sindrom ali:

  • z nizko vsebnostjo železa, folne kisline ali vitamina B12;
  • druga vrsta raka ali težave s kostnim mozgom;
  • drug vzrok anemije, kot je odpoved ledvic.

Število retikulocitov. Retikulociti so izvorne celice (nezrele), ki se razvijejo v zrele rdeče krvne celice. Število retikulocitov meri število retikulocitov v obtočeni krvi. To lahko pokaže, kako hitro te celice proizvajajo in sproščajo kostni mozeg in ali kostni mozeg deluje pravilno. Kadar ima oseba slabokrvnost, je navaden odziv, da kostni mozeg proizvede več retikulocitov. Nizko število retikulocitov kaže na to, da kostni mozeg ne deluje pravilno..

Krvni test za eritropoetin. Eritropoetin je snov, ki jo proizvajajo ledvice. Eritropoetin stimulira kostni mozeg, da proizvaja več rdečih krvnih celic. Analiza količine eritropoetina v krvi lahko pomaga ugotoviti vzrok anemije..

Nizka raven eritropoetina lahko povzroči anemijo in je lahko znak zdravstvene težave, ki ni MDS. Nizka raven eritropoetina lahko poslabša tudi slabokrvnost pri osebi z mielodisplastičnim sindromom. Večina bolnikov z MDS, povezanimi z anemijo, ima relativno nizko raven eritropoetina v serumu.

Pregled kostnega mozga: aspiracija in biopsija

Te diagnostične metode se uporabljajo za potrditev mielodisplastičnega sindroma. Običajno se izvajajo hkrati v zdravnikovi ordinaciji ali v bolnišnici. Po odvzemu vzorcev patolog pregleda vzorce pod mikroskopom, da oceni vrsto, velikost, videz in zrelost celic..

  • aspiracija kostnega mozga odstrani majhno količino tekočega kostnega mozga iz notranjosti kosti.
  • biopsija kostnega mozga odstrani majhen košček trde kosti skupaj z majhno količino kostnega mozga.

Sledijo znaki mielodisplastičnega sindroma med pregledom:

  • celice nenormalne velikosti ali oblike (displazija);
  • nenormalno število (preveč ali premalo) krvnih celic katere koli vrste;
  • povečano število blastnih celic (nezrele celice kostnega mozga);
  • nenormalno nizko ali veliko število celic v kostnem mozgu;
  • rdečih krvnih celic, ki imajo preveč ali premalo železa.

In situ fluorescenčna hibridizacija ali FISH in kariotip

Te metode pregleda se uporabljajo za prepoznavanje celic, ki vsebujejo kromosomske nepravilnosti. Raziskave lahko pomagajo tudi pri prepoznavanju nenormalnih celic za diagnosticiranje bolezni, prav tako pa lahko spremljajo in merijo rezultate terapije. Kromosomske nepravilnosti so pomembni dejavniki pri določanju specifičnih podtipov MDS in včasih lahko zdravnikom pomagajo določiti najučinkovitejši pristop k zdravljenju..

Citogenetske nepravilnosti.

Običajno imajo celice MDS nenormalne kromosome. Približno 50 odstotkov bolnikov ima eno ali več kromosomskih okvar. Obstajajo različne vrste okvar kromosomov; na primer, del kromosoma ali celoten kromosom je lahko odsoten. Lahko pa je dodatna kopija kromosoma. Vsak kromosom je razdeljen na dva odseka ali "roke". Kratka roka kromosoma je označena kot "p roka". Dolga roka kromosoma je označena kot "q-roka".

Molekularno genetske študije

Ti pregledi iščejo mutacije v genih, ki so povezani z mielodisplastičnim sindromom. Včasih rezultati testiranja mutacij vplivajo na zdravljenje MDS ali na njegove rezultate. Molekularno testiranje se lahko opravi na vzorcu krvi ali kostnega mozga. Pri nekaterih bolnikih z MDS se izvaja za odkrivanje genske nepravilnosti..

Sekvenciranje DNA je vrsta molekularnega testa, ki testira specifične genske mutacije v rakavih celicah. Določene mutacije so povezane z boljšim ali slabšim izidom. Za načrtovanje zdravljenja zdravniki uporabljajo rezultate molekularnih testov.

Genske mutacije.

V zadnjih letih so študije odkrile več genskih mutacij med bolniki z MDS. Nekatere od teh mutacij lahko vplivajo na izid bolezni..

To je treba opozoriti, ker:

  • obstaja več kot 40 genov, ki jih lahko spremenimo v mielodisplastični sindrom;
  • veliko število bolnikov (več kot 80 odstotkov) ima lahko vsaj eno mutacijo;
  • Na podlagi funkcij teh mutiranih genov so raziskovalci spoznali molekularne mehanizme, odgovorne za razvoj MDS;
  • posebnost mutacij, opaženih pri bolnikih z MDS, lahko delno razloži variabilnost njihove bolezni in verjetno privede do nastanka novejših klasifikacijskih sistemov, ki temeljijo na teh genetskih nepravilnostih;
  • podmnoža mutacij ima lahko napovedno vrednost. Mutacije v določenih genih so bile povezane z boljšimi in slabšimi napovedmi od tistih, ki jih je napovedala mednarodna lestvica za napovedovanje (IPSS).

Podtipi mielodisplastičnega sindroma

Obstaja več vrst (podtipov) MDS. Zdravniki razvrstijo podtipe mielodisplastičnega sindroma glede na različne dejavnike. Zdravniki za razvrstitev pogosto uporabljajo enega od dveh sistemov: francoski, ameriški, britanski (FAB (francosko-ameriško-britanski)) klasifikacijski sistem ali klasifikacijski sistem Svetovne zdravstvene organizacije (WHO).

V zadnjih nekaj desetletjih se je klasifikacija mielodisplastičnega sindroma bistveno spremenila. Leta 1982 je francosko-ameriško-britanska (FAB) delovna skupina razvila klasifikacijo MDS. Leta 2001

Svetovna zdravstvena organizacija (WHO) je predlagala alternativno klasifikacijo, ki je bila spremenjena s prvotnega FAB in vključuje molekularne in citogenetske dejavnike. Od takrat je bila klasifikacija WHO posodobljena dvakrat: enkrat leta 2008 in spet 2016.

Zdravniki uporabljajo tudi mednarodno lestvico napovedovanja (IPSS), da zožijo opredelitev resnosti bolezni, ugotovijo dejavnike tveganja za bolnike in načrtujejo zdravljenje.

Klasifikacija FAB

Klasifikacija FAB je MDS razdelila na pet podtipov na podlagi odstotka blastov v kostnem mozgu in periferni krvi, števila obročkov v obliki obročev (CS) in stopnje monocitoze (povečano število belih krvnih celic) na naslednji način:

  • Ognjevzdržna anemija (RA);
  • Ognjevzdržna anemija z obročastimi stranskih barvi (RAX);
  • Ognjevarna anemija s prekomernimi blasti (RAIB);
  • Ognjevzdržna anemija s presežkom blastov med procesom transformacije ((RAIB-T);
  • Kronična mielomonocitna levkemija (CML).

Klasifikacija WHO

Trenutno veljavne smernice SZO za določanje 6 podtipov mielodisplastičnega sindroma temeljijo na analizi krvi in ​​kostnega mozga. MDS razvrsti po dejavnikih, ki se razlikujejo od dejavnikov v sistemu FAB:

  1. MDS z displazijo ene vrstice:
    1. Vzdrževalna anemija;
    2. Ognjevzdržna nevtropenija;
    3. Ognjevzdržna trombocitopenija.
  2. MDS z obročastimi stranskimi plastmi:
    1. Enocelična displazija;
    2. Multilinearna displazija.
  3. MDS z multilinearno displazijo;
  4. MDS s presežkom eksplozije:
    1. MDS s presežkom eksplozije-1;
    2. MDS s presežkom eksplozije-2.
  5. MDS z izoliranim del (5q);
  6. MDS ni mogoče razvrščati.

Mednarodna lestvica za oceno napovedi (IPSS)

Specifični dejavniki lahko vplivajo na prognozo (verjetni izid) mielodisplastičnega sindroma (MDS) in pomagajo zdravnikom določiti, kdaj začeti zdravljenje in kako intenzivno mora biti zdravljenje. Ti dejavniki vključujejo:

  • podtip MDS;
  • število in resnost citopenije (majhno število krvnih celic);
  • odstotek blastnih celic v kostnem mozgu;
  • vrsta in število sprememb kromosoma.

Zdravniki te prognostične dejavnike uporabljajo za določitev ocene in skupine tveganj. Vsakemu prognostičnemu faktorju je dodeljeno število, odvisno od njegove resnosti. Nižji rezultat običajno kaže na boljšo prognozo. Ocene za vse dejavnike se nato seštevajo, da se ustvari celovita ocena tveganja..

Ocena tveganja opisuje, kako hitro lahko bolezen napreduje, in se uporablja za razvrščanje pacienta v določeno skupino tveganja. Zdravniki uporabljajo informacije o tveganju za bolnika, da izberejo način zdravljenja..

Obstajajo trije glavni sistemi za oceno prognostike:

  1. Lestvica IPSS (mednarodna ocena simptomov prostate);
  2. Prognostična lestvica IPSS-R (spremenjen mednarodni sistem napovedovanja);
  3. WPSS lestvica (sistem napovedovanja ocen WHO).

Prvi je najpogosteje uporabljen sistem napovedovanja ocen. IPSS uporablja tri „prognostične kazalce“, da napoveduje potek bolnikove bolezni:

  • odstotek levkemičnih blastnih celic v kostnem mozgu;
  • vrsto kromosomskih sprememb, če obstajajo, v celicah kostnega mozga (citogenetika);
  • prisotnost ene ali več nizkih krvnih celic (citopenija).

Nizke in vmesne kategorije so včasih združene v skupini z nizkim tveganjem; vmesni 2 in visoki kategoriji so včasih združeni v skupino z višjim tveganjem.

Drugi IPSS - znan kot IPSS-R - zajema iste dejavnike bolezni kot IPSS, vendar so ti dejavniki podrobneje opredeljeni. IPSS-R prikazuje pet dejavnikov bolezni:

  • plavžne celice;
  • citogenetika;
  • hemoglobin;
  • absolutno število nevtrofilcev;
  • število trombocitov.

Tretjič, WPSS se ne uporablja tako pogosto kot IPPS in IPSS-R. Od ostalih dveh sistemov se razlikuje po tem, da kot prognostični dejavnik vključuje podtip mielodisplastičnega sindroma. Prav tako dodeli oceno na podlagi prisotnosti ali odsotnosti hude anemije..

Skupine ogroženosti

Pred začetkom zdravljenja zdravniki bolnikovo stanje razvrstijo v eno od dveh kategorij tveganja: MDS "nizko tveganje" ali "visoko tveganje". Vsaka kategorija vključuje določene skupine tveganja iz vsakega od sistemov ocenjevanja..

Pomembno je upoštevati, da prognostični sistemi in rizične skupine ne napovedujejo, kako se bo MDS odzval na zdravljenje, temveč vam povedo, kako se bo MDS verjetno obnašal skozi čas brez zdravljenja.

MDS z manjšim tveganjem ponavadi raste in napreduje počasi. Dolgo časa morda ne bo povzročil številnih ali celo resnih simptomov. Zato se pogosto uporablja manj intenzivno zdravljenje. V nasprotju s tem lahko mielodisplastični sindrom z večjim tveganjem napreduje hitreje ali se spremeni v akutno mieloidno levkemijo brez zdravljenja, kar lahko v kratkem času povzroči več simptomov in zdravstvenih zapletov. Tako je pogosto potrebna intenzivnejša terapija..

Zdravljenje mielodisplastičnega sindroma

Položaj vsakega bolnika mora individualno oceniti hematolog-onkolog, ki je specializirano za zdravljenje MDS in s pacientom razpravlja o podtipu bolezni, prognostičnih dejavnikih in možnostih zdravljenja. Pomembno je tudi poiskati zdravljenje v centru, ki ima izkušnje z mielodisplastičnim sindromom..

Vrste zdravljenja MDS

Zdravniki uporabljajo več vrst pristopov in kombinacij za zdravljenje MDS:

  • vzdrževalna terapija:
    • transfuzija krvi;
    • terapija s kelacijo železa;
    • dejavniki rasti krvnih celic;
  • terapija z zdravili:
  • alogenska presaditev matičnih celic.

Zdravnik lahko predlaga tudi sodelovanje v kliničnem preskušanju. Klinična preskušanja lahko vključujejo zdravljenje z novimi zdravili in novimi kombinacijami zdravil ali nove pristope k presaditvi matičnih celic..

Iskanje boljšega pristopa k zdravljenju

Zdravljenje, ki ga priporoča zdravnik, temelji na več dejavnikih, med drugim:

  • Ste v kategoriji nizkega ali visokega tveganja?
  • podtip vašega MDS;
  • splošno zdravstveno stanje;
  • druge bolezni, ki jih morda imenujete sočasne bolezni, kot so bolezni srca, ledvice, bolezni pljuč ali diabetes.

Ker MDS z manjšim tveganjem napreduje počasneje, se običajno najprej uporabijo tretmaji z nizko intenzivnostjo. Cilji bolnikov z MDS z majhnim tveganjem so:

  • izboljšati krvno sliko;
  • zmanjšati potrebo po transfuzijah krvi;
  • zmanjšati tveganje za okužbo;
  • izboljšati kakovost življenja.

MDS z visokim tveganjem običajno narašča in v krajšem času napreduje do akutne mieloidne levkemije. Zaradi tega se običajno uporabljajo intenzivnejša zdravljenja. Cilji za visoko tvegane bolnike z MDS so:

  • upočasniti ali ustaviti napredovanje mielodisplastičnega sindroma v akutno mieloidno levkemijo;
  • povečanje pričakovane življenjske dobe.

Morda vam bo koristno, da svojo ljubljeno osebo povabite k zdravniku, si zapišete opombe in postavite dodatna vprašanja. Dobro je, da pripravite vprašanja, ki bi jih radi zastavili ob obisku zdravnika. Lahko tudi posnamete pogovor z zdravnikom in pozorneje poslušate, ko pridete domov.

Vzdrževalna terapija

Zdravljenje za lajšanje simptomov bolezni in stranskih učinkov terapije imenujemo vzdrževalno zdravljenje. Cilj podporne oskrbe je izboljšati bolnikovo kakovost življenja in zmanjšati nelagodje. Podporna nega je pomemben del zdravljenja MDS..

Transfuzija krvi

Transfuzija rdečih krvnih celic lahko nekaterim bolnikom pomaga z izboljšanjem krvnega števila ali lajšanjem simptomov anemije, kot so kratka sapa, omotica, huda utrujenost in bolečine v prsih. Transfuzija lahko za kratek čas pomaga ublažiti simptome, sčasoma pa bo morda potrebno več transfuzij..

V MDS od 60 do 80 odstotkov bolnikov ob diagnozi trpi anemija, do 90 odstotkov bolnikov pa v celotni bolezni potrebuje eno ali več transfuzij.

Transfuzija trombocitov se lahko uporablja pri bolnikih s trombocitopenijo (majhno število trombocitov), ​​kar lahko povzroči simptome, kot so blage modrice ali krvavitve. Transfuzija krvi je ponavadi potrebna, če se število pacientovih trombocitov spusti pod 10 000 / μl..

Aminokaprojska kislina, antifibrinolitično sredstvo, se priporoča pri krvavitvah, ki se ne odzivajo na transfuzijo trombocitov, in v primerih hude trombocitopenije. Zdravilo deluje tako, da prehitro prepreči uničenje krvnih strdkov..

Kelacijska terapija z železom

Železo najdemo v rdečih krvnih celicah. Ko človek prejme večje število transfuzij rdečih krvnih celic, se lahko v telesu nabere preveč železa. Temu rečemo prevelik odmerek železa, sčasoma pa lahko poškodujemo vitalne organe..

Pri terapiji s kelatnim železom se uporabljajo zdravila, imenovana kelatorji, ki vežejo presežek železa in ga odstranijo iz telesa. To zdravljenje je lahko primerno za bolnike z anemijo, ki potrebujejo pogoste transfuzije krvi (več kot 4 enote rdečih krvnih celic v 8 tednih). Najpogostejša zdravila, ki se uporabljajo pri tej terapiji, vključujejo:

  • Deferazirox (Exidzhad®);
  • Deferoksamin mesilat (Desferal®).

Bolnikom, ki potrebujejo pogoste transfuzije rdečih krvnih celic, je priporočljivo, da zdravniki spremljajo nivo feritina (železa) v serumu in pogosto preverjajo, ali obstajajo znaki okvare organov.

Dejavniki rasti krvnih celic

Sredstva, imenovana "rastni dejavniki", prispevajo k proizvodnji krvnih celic v kostnem mozgu. Ta sredstva se uporabljajo za zdravljenje nekaterih bolnikov, katerih število krvnih celic se zmanjša..

Dejavniki rasti rdečih krvnih celic.

Eritropoetin (EPO) je hormon, ustvarjen v ledvicah. Spodbuja proizvodnjo rdečih krvnih celic kot odziv na nizko raven kisika v telesu. Pomanjkanje EPO lahko povzroči tudi anemijo.

Stimulatorji eritropoeze so dejavniki rasti rdečih krvnih celic, ki so farmacevtski analogi naravnega EPO. Uporabljajo se za bolnike z MDS, pri katerih je anemija povezana z nizko stopnjo EPO. Zdravljenje s stimulansi eritropoeze lahko zmanjša potrebo po transfuziji krvi in ​​morda izboljša preživetje.

  • Epoetin alfa (Epocrine®) in darbepoetin alfa (Aranesp®) sta tipa stimulansov eritropoeze. Predpisane so z injekcijo pod kožo. Darbepoetin alfa je dolgotrajnejša oblika EPO kot darbepoetin alfa.

Večina bolnikov z MDS nima nizke ravni EPO, zato uporaba stimulansov ni koristno zdravljenje njihove anemije. Vendar bi morali vsi bolniki z mielodisplastičnim sindromom preveriti raven EPO..

Nekaterim bolnikom z MDS in nizko stopnjo EPO morda ne koristi samo zdravljenje s stimulansi; vendar lahko stimulansi eritropoeze, ki jih dajemo z G-CSF, povečajo koncentracijo hemoglobina (glejte spodaj).

Dejavniki rasti levkocitov.

Faktorje rasti belih krvnih celic telo naravno proizvede in pomaga povečati nastajanje belih krvnih celic. Sintetične različice teh snovi se lahko uporabljajo za zdravljenje bolnikov s pogostimi okužbami, ki jih povzroča nevtropenija, vendar za njih ni znano, da bi pomagali bolnikom živeti dlje..

  • Faktor, ki stimulira kolonijo granulocitov (G-CSF), ki pomaga telesu povečati proizvodnjo belih krvnih celic. Filgrastim (Neupogen®) in Pegfilgrastim (Neulastim®) sta primera pripravkov G-CSF.
  • Faktor, ki stimulira kolonijo granulocitov in makrofagov (GM-CSF), pomaga telesu proizvajati veliko različnih vrst belih krvnih celic. Sargramostim (Leukin®) je zdravilo GM-CSF.

Dejavniki rasti trombocitov.

Trombopoetin (TPO) je snov, ki pomaga telesu proizvajati trombocite.

  • Romiplostim (Enplate®) in Eltrombopag (Revoleid®) sta zdravila, ki delujeta kot TPO. Ta zdravila se preiskujejo kot zdravljenje bolnikov z mielodisplastičnim sindromom, ki imajo nizko število trombocitov. Ta zdravila trenutno odobri FDA za zdravljenje trombocitopenije (nizko število trombocitov) pri bolnikih s kronično imunsko trombocitopensko purpuro (ITP) in ki nimajo zadostnega odziva na kortikosteroide, imunoglobuline ali splenektomijo.
  • Čeprav romiplostim in eltrombopag nista posebej odobrena za zdravljenje MDS, sta včasih lahko koristna za bolnike z zelo nizkim številom trombocitov..

Obvladovanje okužb

Nizko število belih krvnih celic lahko poveča tveganje za okužbo. V nekaterih primerih je okužba lahko pogosta ali huda. Skupina za zdravljenje bo pozorno spremljala kakršno koli okužbo ali nepojasnjeno vročino. Če je ugotovljena ali sumljiva bakterijska okužba, se lahko predpišejo antibiotiki. Protivirusna zdravila se lahko uporabljajo za zdravljenje nekaterih virusnih okužb..

Kemoterapija in terapija z zdravili

Obstaja veliko različnih vrst zdravil, ki se uporabljajo pri zdravljenju mielodisplastičnega sindroma:

Hipometilacijska sredstva

Manj verjetno je, da zdravila povzročajo resne neželene učinke in jih pogosto predpisujejo ambulantno. Za zdravljenje MDS sta odobreni dve zdravili za nizkointenzivno kemoterapijo:

Imunosupresivna terapija

Ta vrsta terapije uporablja zdravila, ki zavirajo določene dele imunskega sistema. Na primer, pri nekaterih vrstah MDS lahko limfociti vplivajo na kostni mozeg, kar vodi v dejstvo, da preneha proizvajati dovolj zdravih krvnih celic. Glavna imunosupresivna zdravila za zdravljenje MDS so:

  • Antitimocitni globulin (ATG [Timoglobulin®]);
  • Ciklosporin (Neoral®);
  • Takrolimus (Prograph®).

Ta vrsta terapije ni primerna za vse vrste MDS; najučinkovitejši je, kadar ima mielodisplastični sindrom funkcije, povezane z napadom imunskega sistema, kot so:

  • prisotnost beljakovin HLA-DR15;
  • majhno število celic v kostnem mozgu;
  • mlajši bolniki z MDS z majhnim tveganjem.

Imunomodulatorji

Imunomodulatorji spreminjajo različne dele imunskega sistema. Naslednje zdravilo je odobreno za zdravljenje MDS z majhnim tveganjem z odstranjevanjem 5q [del (5q)]:

Zdravljenje s tem zdravilom lahko pri nekaterih bolnikih zmanjša potrebo po transfuziji rdečih krvnih celic..

Visokointenzivna terapija

Ta vrsta terapije vključuje uporabo intenzivne kemoterapije ali presaditev matičnih celic. Kemoterapija z visoko intenzivnostjo vključuje zdravila in sheme zdravljenja, ki se običajno uporabljajo za zdravljenje AML (akutna mieloidna levkemija).

Ker ta zdravila povzročajo resnejše stranske učinke, jih običajno uporabljamo le za MDS, ki lahko napreduje v akutno mieloidno levkemijo (bolezen z visokim tveganjem). Bolniki z MDS vmesne kategorije 2 in visoko tveganim IPSS bodo morda potrebovali zdravljenje z visoko intenzivno kemoterapijo. Uporabljena zdravila lahko vključujejo

  • Citarabin (citozin arabinozid, Cytosar®);
  • Idarubicin;
  • Daunorubicin (Cerubidin®);
  • Mitoksantron (Novantron®).

Kemoterapija se lahko izvaja ločeno ali v kombinaciji dveh ali treh različnih zdravil (kombinirana kemoterapija). Pri zdravljenju kombinirane terapije:

  • lahko se uporabljajo majhni odmerki zdravil;
  • pacientova krvna celica se lahko poslabša. Če se število celic poslabša, bo zdravnik ocenil bolnikovo stanje in se odločil, ali lahko intenzivno kemoterapijo nadaljujemo..

Zaviralci tirozin kinaze

Zaviralci tirozin kinaze so zdravila, ki ciljajo na nenormalne beljakovine, ki povzročajo nenadzorovano rast celic. Naslednje zdravilo je odobreno za odrasle bolnike z mielodisplastičnimi sindromi / mieloproliferativnimi novotvorbami (MDS / MPN), povezanimi z gensko preureditvijo PDGFR (rastni faktor trombocitov):

Alogenska presaditev matičnih celic

Alogenska presaditev matičnih celic se včasih uporablja za zdravljenje bolnikov z MDS. Vendar pa zaradi velikega in pogosto smrtno nevarnega tveganja, povezanega s presaditvijo matičnih celic, to zdravljenje pretežno velja za:

  • bolniki, mlajši od 60 let;
  • bolniki, mlajši od 75 let, ki so dobrega zdravja;
  • bolniki, ki spadajo v vmesni razred IPSS-2 ali v visoko tvegano IPSS kategorijo ali imajo (sekundarni) MDS, povezan s preteklim zdravljenjem raka;
  • bolniki, ki imajo darovalca matičnih celic, preslikan na humani levkocitni antigen (HLA) (enojni ali nepovezani ujemnik).

Alogenska presaditev matičnih celic lahko pride v poštev tudi za izbrane bolnike z nizko tveganimi MDS s hudo citopenijo. Avtologna presaditev z lastnimi pacientovimi matičnimi celicami se uporablja za nekatere druge bolezni, vendar se ne uporablja za mielodisplastični sindrom, saj so bolnikove lastne matične celice zaradi bolezni nenormalne..

Cepljenje proti bolezni gostitelja. Resno tveganje za alogensko presaditev matičnih celic je bolezen cepiva proti gostitelju, ki se razvije, ko imunske celice darovalke napadejo vaše normalno tkivo. Neželeni učinki te bolezni so lahko od manjših do življenjsko nevarnih.

Alogenska presaditev matičnih celic nizke intenzivnosti

Bolniki, ki ne prenesejo alogenske presaditve z visokointenzivno kemoterapijo, so lahko upravičeni do presaditve matičnih celic z zmanjšano intenzivnostjo (včasih jih imenujemo tudi ne-mieloidna presaditev).

S to vrsto presaditve bolniki prejemajo nižje odmerke kemoterapevtskih zdravil in / ali sevanja. Prejemajo imunosupresive, da preprečijo zavrnitev presadkov (donorskih celic), tako da imunske celice darovalke lahko napadejo rakave celice. Ta napad se imenuje učinek presadka proti levkemiji (TPL)..

Študije raziskujejo možnost uporabe te vrste presaditve pri starejših ljudeh z recidivi in ​​/ ali z ognjevzdržno boleznijo. Presaditev matičnih celic z nizko intenzivnostjo se običajno uporablja pri bolnikih, starih 55–60 let..

Terapija s cepivi

V teku so klinična preskušanja za določitev učinkovitosti cepiva proti mielodisplastičnemu sindromu pri zdravljenju bolnikov z visoko tveganimi MDS. Cepivo je narejeno iz beljakovinskih gradnikov, imenovanih "peptidi", ki telesu lahko pomagajo ustvariti učinkovit imunski odziv proti celicam MDS..

Nadaljnja nega po zdravljenju

Redno boste morali obiskati zdravnike. Zdravnik bo ocenil stanje bolnika, število krvnih celic in po možnosti tudi stanje kostnega mozga.

Morda boste morali ponoviti nekaj testov, da ugotovite, ali ima bolnik koristi od zdravljenja in ali ga nadaljuje..

Priporočljivo je, da prejmete določena cepljenja, vključno s posnetki gripe in pnevmokoknimi pljučnicami. Obstajata dve vrsti pnevmokoknih cepiv za odrasle: pnevmokokno polisaharidno cepivo (PPSV23) in konjugirano cepivo proti pnevmokokom (PCV13). Imunizacije z živimi organizmi ali z visoko virusno obremenitvijo, na primer cepivo proti herpesu ali herpes zoster, se ne sme dajati. Zdravniki vam lahko dajo več informacij..

Vzdrževalna anemija.

v krvni bolezni 02.02.2019 0 63 ogledov

Vzdrževalna anemija je štiri vrste anemije, ki jih vsi imenujejo primeri mielodisplastičnega sindroma (MDS). To je skupina zelo resnih bolezni, pri katerih telo ne proizvaja potrebnega števila rdečih krvnih celic in ima lahko nezrele celice drugih vrst, ki nikoli ne dosežejo zrelosti. Takšne bolezni se ponavadi upirajo zdravljenju in imajo slabo prognozo, čeprav se to lahko razlikuje pri posameznih bolnikih in z novimi poskusi zdravljenja..
Vzrokov za nastanek MDS ni vedno mogoče določiti. To se lahko zgodi zaradi dejstva, da je v bližnji preteklosti nekdo prejemal sevalno zdravljenje ali kemoterapijo, kar imenujemo sekundarna različica tega stanja. Izpostavljenost nekaterim kemikalijam je povezana tudi z ognjevzdržno anemijo in to stanje se lahko pojavi brez dejavnikov tveganja, kot je zdravljenje raka, v tem primeru pa se imenuje primarna ali nova oblika.

Če kostni mozeg ne proizvaja ustreznih rdečih krvnih celic, povzroča številne simptome. Ti vključujejo izjemno utrujenost, rdeče lise na koži, imenovane petehije, in nagnjenost k zlahka prejemanju različnih bolezni. Drugi simptomi lahko vključujejo povečano vranico, oteženo dihanje in težave z aktivnostjo za katero koli daljše obdobje zaradi izčrpanosti..

Pri večini vrst anemije zdravljenje vključuje dodajanje dodatkov, kot je železo, kar lahko pomaga povečati nastajanje krvnih celic. To zdravljenje je običajno neučinkovito, kadar je stanje diagnosticirano kot refrakterna anemija. Dodatek železa ne sproži rdečih krvnih celic v kostnem mozgu. Edina izbira za zadovoljevanje nujnih potreb telesa je transfuzija krvi za oskrbo telesa s potrebnimi rdečimi krvnimi celicami.

Vendar v nekaterih primerih sčasoma takšno zdravljenje ni zadostno in stopnja preživetja začne upadati. V najslabšem primeru, tako kot pri ognjevzdržni anemiji s prekomernimi blastmi med procesom transformacije, imenovanim tudi akutna mieloidna levkemija, kostni mozeg ne more ustvariti dovolj zrelih belih, rdečih ali trombocitnih celic, telo pa postaja vedno bolj slabo. Žal lahko to privede do raka, vendar se izraz nanaša na vse vrste ognjevzdržne anemije in ni veliko zdravljenja, ki obljubljajo popolno ozdravitev..

Zdravilo za to stanje, ko deluje, je uporaba matičnih celic in kemoterapija, takšno zdravljenje pa običajno ponujajo le ljudem v sorazmerno mladih letih. Ni namenjen starejšim moškim, ki najpogosteje razvijejo refrakterno anemijo. Obstajajo pa številna klinična preskušanja, v katerih lahko sodelujejo starejši bolniki. Ljudje s to diagnozo morajo skrbno pretehtati vse možnosti in se posvetovati s strokovnjaki o najbolj obetavnih preskušanjih..

Kemoterapija za mielodisplastične sindrome

Izraz "mielodisplastični sindromi" združuje heterogeno skupino klonskih tumorskih bolezni hematopoetskega sistema, pri kateri je prizadeta pluripotentna namizna celica.

Za mielodisplastične sindrome (MDS) je značilna kombinacija displazije in neučinkovite hematopoeze enega, dveh ali treh izrastkov mielopoeze, kar se kaže z ustrezno citopenijo (anemija, nevtropenija, trombocitopenija ali kombinacija le-teh) v kombinaciji s hiperceličnim kostnim mozgom.

Značilen, vendar neobvezen znak je širjenje blastnih celic in transformacija mielodisplastičnih sindromov v akutno levkemijo.

Incidenca v povprečju znaša 3 primere na 100.000 prebivalcev na leto, s starostjo narašča in dosega 20 na 100.000 ljudi, starejših od 70 let. Moški in ženske zbolijo približno enako pogosto. Trajanje bolezni je različno - od nekaj mesecev do 10 let ali več. Glavni vzroki smrti bolnikov so okužbe in razvoj akutne levkemije.

Etiologija MDS ostaja neznana v 80-90% primerov. Menijo, da so lahko dejavniki tveganja bencin, izpušni plini, kajenje, pesticidi, organska topila, amonijak, kremen, azbest, kositer, nikelj, sevanje, kemoterapija itd. Mielodisplastični sindromi, ki so se razvili po kemoterapiji (XT) in / ali sevalno zdravljenje predhodnih bolezni (predvsem onkoloških). Sestavljajo 10-15% letno odkritih primerov MDS in jih imenujemo sekundarni mielodisplastični sindromi..

Klinične manifestacije mielodisplastičnih sindromov niso nespecifične, zato se diagnoza postavi na podlagi laboratorijskih študij. Anemija je najpogostejši simptom MDS, odkrijemo jo pri 85-90% bolnikov, najpogosteje jo povzročajo pritožbe bolnikov. Vsaj 50% bolnikov ima levkopenijo, kar včasih povzroči nagnjenost k razvoju nalezljivih bolezni. Trombocitopenija se pojavi pri približno 50% bolnikov, nekateri pa zdravnika prvič vidijo v povezavi s hemoragičnim sindromom. Povečani organi (bezgavke, vranica in jetra) so izjemno redki.

Leta 2007 so bili objavljeni diagnostični standardi MDS (tabela 10.1)..

Tabela 10.1. Minimalna diagnostična merila za mielodisplastične sindrome

Mednarodna skupina strokovnjakov je identificirala tri skupine znakov:

A) potrebna (predpogojna) merila;
C) odločilna merila;
C) dodatna (sokriteriji) merila.

Citopenija enega ali več poganjkov mielopoeze v 6 mesecih. in še več: eritroid (Nb 9 / l, megakariocitni (trombociti 9 / l) - v kombinaciji z odsotnostjo minimalnih meril za mielodisplastične sindrome, ki jih druge hematološke ali nehematološke bolezni ne morejo povzročiti) označujemo z izrazom "idiopatska citopenija z nejasnim (nedefiniranim) pomenom (ICUS - idiopatska citopenija negotovega (nedoločenega) pomena) To kategorijo bolnikov je treba skrbno spremljati z rednimi študijami, da se potrdi ali izključi mielodisplastični sindromi..

Pred tem je bil MDS označen kot hematopoetska displazija, levkemija z nizkim odstotkom ali gnojna akutna levkemija.

Leta 1982 je francosko-ameriško-britanska (FAB) skupina uvedla izraz "MDS" in opredelila pet njegovih možnosti:

• refrakterna anemija (RA);
• refrakterna anemija z obročastimi stranskih barvi (RAX);
• refrakterna anemija s prekomernimi blasti (RAIB);
• ognjevzdržna anemija s presežkom blastov v fazi transformacije v akutno levkemijo (RAIB-T);
• kronična mielomonocitna levkemija (CML).

Leta 1997 je WHO predlagala spremembe klasifikacije FAB, ki so bile sprejete in objavljene leta 2001. Primerjava klasifikacij FAB in WHO je predstavljena v preglednici. 10.2.

Tabela 10.2. Primerjava klasifikacij mielodisplastičnih sindromov FAB in WHO

Možnosti za mielodisplastične sindrome (klasifikacija WHO, 2001):

1. Za refrakterno anemijo sta značilni anemija in displazija samo eritroidnih celic.
2. Ognjevzdržna anemija z obročastimi straroblasti se razlikuje od prejšnje variante po detekciji več kot 15% obročatih stranskih troblastov med eritroblasti.

3. Ognjevzdržna citopenija z multilinearno displazijo, za katero je značilna dvo- ali tri-rastna citopenija z displazijo v dveh ali treh vrsticah mielopoeze.
4. Ognjevzdržna citopenija z multilinearno displazijo in obročastimi sideroblasti se razlikuje od prejšnje različice po prisotnosti več kot 15% obročastih stranskih plastmi v kostnem mozgu.

5. Za ognjevzdržno anemijo s presežkom blastov 1 je značilna citopenija, eno-, dvo- ali tri-rastna displazija in odkrivanje 5-9% blastnih celic v kostnem mozgu, manj kot 5% blastnih celic v krvi.
6. Ognjevarna anemija s presežkom blastov 2 se od prejšnje različice razlikuje po številu blastnih celic v kostnem mozgu (10-19%) in v krvi (5-19%) ter možnosti odkrivanja Auerjevih palic.

7. Za neklasificirani mielodisplastični sindrom je značilna nevropatija ali trombocitopenija in displazija granulocitnega ali megakariocitnega zarodka.
8. MDS z izolirano kromosomsko anomalijo 5q- - izbris dela dolge roke kromosoma 5 (sinonim: 5q- sindrom), za katerega je značilna huda, običajno makrocitna, anemija z displazijo eritroidnih celic, včasih zmerna nevtropenija, povečano ali normalno število trombocitov, visoka življenjska doba bolnikov in majhna verjetnost preobrazbe v akutno levkemijo.

V tej klasifikaciji ni "ognjevzdržne anemije s presežkom blastov v fazi preobrazbe v akutno levkemijo", ker ta možnost je bila določena s številom blastnih celic v kostnem mozgu ali v krvi 20–30%.

V klasifikaciji SZO primeri akutne levkemije v kostnem mozgu ali v krvi znašajo 20% ali več, izjeme so:

1) akutna mieloidna levkemija s t (8; 21) (q22; q22), zaradi katere nastane fuzijski gen AMLJ / ETO;
2) akutna mieloidna levkemija z inv (16) (p13; q22) ali t (16; 16) (p13; q22) z nastankom fuzijskega gena CBF / 3 / MYH11;
3) akutna promielocitna levkemija s t (15; 17) (q22; q12) s tvorbo fuzijskega gena PML / RARa in druge različice akutne promielocitne levkemije (OPL).

Če te translokacije in / ali gene odkrijemo pri bolnikih, tudi če je število blastnih celic v kostnem mozgu manjše od 20%, se postavi diagnoza akutne mieloidne levkemije.

Poleg tega je v tej klasifikaciji CML obravnavan v skupini bolezni, ki jih označuje izraz "mielodisplastične / mieloproliferativne bolezni", saj imajo značilnosti mieloproliferativnih bolezni (povečanje števila levkocitov ali trombocitov) in mielodisplazije.

Leta 2008 je bila klasifikacija WHO spremenjena.

Predlagajo se naslednje možnosti MDS:

• refraktorna citopenija z monogastrično displazijo (refraktorna anemija, refrakterna nevtropenija in refrakterna trombocitopenija);
• ognjevzdržna anemija z obročastimi sideroblasti;
• refraktorna citopenija z multilinearno displazijo;
• ognjevzdržna anemija s presežkom blastov (ognjevzdržna anemija s presežkom blastov 1, ognjevzdržna anemija s presežkom blastov 2)
• mielodisplastični sindromi z izolirano kromosomsko nenormalnostjo del (5q);
• MDS nerazvrščen;
• otroška različica MDS (ognjevzdržna citopenija pri otrocih).

Najpomembnejši prognostični dejavniki za preživetje in transformacijo v akutno levkemijo vključujejo FAB-ove mielodisplastične sindrome in prognostične skupine, ki jih je identificiral mednarodni sistem za prognostično ocenjevanje (IPSS, 1997) (tabela 10.3).

Tabela 10.3. Ocena prognostičnih znakov mielodisplastičnih sindromov na lestvici IPSS (1997)


Opomba: Za citopenijo velja, da je koncentracija hemoglobina nižja od 10 g / dl, nevtrofilci - manjši od 1,8 x 10 9 / l, trombociti - manjši od 100 x 10 9 / l. IPSS je bil razvit na podlagi analize bolnikov s samo primarnim MDS, ki niso prejemali intenzivnega XT (dovoljeno je bilo predhodno zdravljenje z majhnimi odmerki kemoterapije za oralno dajanje in rastne faktorje). Primeri proliferativne variante CML s številom levkocitov v krvi nad 12 x 10 9 / L so bili izključeni iz analize. Sprejemljivost stopnje IPSS za bolnike s sekundarnim MDS je sporna. Večina raziskovalcev soglasno pripisuje primere mielodisplastičnih sindromov, ki so se razvili po predhodni XT in / ali obsevalni terapiji za druge bolezni (na primer MDS po kemo-sevalnem zdravljenju raka dojke ali drugih tumorjev) prognostično izjemno neugodni skupini

Vsak prognostični znak se oceni v točkah. V skladu s skupnim številom točk bolnike združimo v štiri skupine: nizka (0 točk), vmesna-1 (0,5-1 točke), vmesna-2 (1,5-2 točke) in visoka (2,5 točke ali več) ) tveganje. Splošno preživetje in verjetnost preobrazbe v akutno levkemijo v različnih prognostičnih skupinah sta predstavljena v tabeli. 10.4.

Tabela 10.4. Prognostična vrednost rizičnih skupin na lestvici IPSS

Zaradi dejstva, da citogenetska študija morda ni na voljo ali neinformativna, se predlaga uporaba katerega koli od predhodno predlaganih prognostičnih sistemov ali izredno poenostavljena delitev pacientov v dve skupini, v katerih se upošteva samo število blastnih celic v kostnem mozgu in / ali krvi, kar je ugodno (10-odstotna eksplozija) napoved.

Od leta 2007 je bil obravnavan nov numerični sistem napovedovanja, prilagojen klasifikaciji WHO za MDS (sistem napovedovanja, ki temelji na klasifikaciji SZO). Upošteva različico mielodisplastičnega sindroma po klasifikaciji WHO, kariotip in potrebo po transfuzijah krvi. Kljub novim predlogom IPSS ostaja "zlati standard".

Pri ocenjevanju rezultatov terapije je treba uporabiti standardizirana merila Mednarodne delovne skupine (IWG), ki so bila prvič predlagana leta 2000 in spremenjena leta 2006. Normalna remisija se šteje za normalizacijo kazalcev vseh poganjkov hematopoeze kostnega mozga z znaki displazije ali brez njih (navesti jih je treba) in z število blastnih celic manjše od 5%, odsotnost blast celic z ali brez znakov displazije v krvi ob ohranjanju hemoglobina več kot 10 g / l, nevtrofilcev vsaj 1,0 x 10 9 / l, trombocitov najmanj 100 x 10 9 / l za no manj kot 2 meseca brez zdravljenja, vključno brez uporabe rastnih dejavnikov.

Delna remisija opazimo z zmanjšanjem števila blastnih celic v kostnem mozgu za vsaj 50% prvotnega, vendar jih ohranjamo na ravni 5% ali več. Vsi drugi znaki bi morali ustrezati popolni remisiji. Celularnost kostnega mozga in njegove morfološke spremembe se ne upoštevajo.

Delna remisija naj traja najmanj 2 meseca. Popolna remisija kostnega mozga je ugotovljena, kadar je število blastnih celic v kostnem mozgu manjše od 5% in jih lahko spremljajo določena izboljšanja hemograma (upoštevati je treba prisotnost ali odsotnost hematoloških izboljšav).

Kemoterapija

Strategijo zdravljenja bolnikov z mielodisplastičnimi sindromi najprej določa bolnikova pripadnost eni ali drugi prognostični skupini. Skupina ugodnih napovedi vključuje primere z nizkim in vmesnim tveganjem-1 (IPSS), skupina neugodnih napovedi pa vključuje vmesno-2 in visoko tvegano.

Z ugodno prognozo in minimalnimi manifestacijami bolezni (citopenija, ki ne zahteva nadomestnega zdravljenja krvi in ​​ne krši kakovosti življenja), je priporočljivo, da se omejimo na spremljanje bolnika, dokler parametri krvi in ​​kostnega mozga ne ostanejo stabilni. S citopenijami, ki ogrožajo zaplete, potrebo po transfuziji krvi in ​​nestabilnim potekom MDS (povečanje resnosti citopenije ali potrebe po transfuziji krvi), vprašanje izbire terapije.

Po indikacijah se izvaja spremljevalna terapija. Priložena terapija za MDS vključuje transfuzijo rdečih krvnih celic in trombocitov, antimikrobno zdravljenje, vključno v kombinaciji z dejavnikom, ki stimulira kolonijo granulocitov (G-CSF) ali faktorjem stimulacije kolonije granulocitov-makrofagov (GM-CSF), uporabo železovih kompleksonov, zdravljenje zapletov specifične terapije.

Priložena terapija pogosto vključuje uporabo zdravila, ki stimulira eritropoezo (ESP), vključno z v kombinaciji z G-CSF. Upoštevati je treba, da imajo bolniki, ki potrebujejo transfuzijo rdečih krvnih celic, tveganje za razvoj hemosideroze. V teh primerih je priporočljivo zdravljenje z železovimi kompleksoni (helatorji): zdravilom za parenteralno dajanje (deferoksamin, Desferal) ali za peroralno uporabo (deferasirox, ekscidžad).

V smernicah za chelator terapijo za mielodisplastične sindrome (2008) so indikacije za uporabo zdravil te skupine:

• raven feritina v serumu 1000 mcg / l ali več;
• pogostost transfuzije krvi, ki se izvaja bolniku - 2 ali več odmerkov rdečih krvnih celic na mesec več kot eno leto;
• nezmožnost ali odsotnost učinka primarne terapije z zdravili za odpravo anemije.

Priporočeni začetni dnevni odmerek zdravila Deferasirox je 20 mg / kg na dan. Prilagoditev odmerka se izvede vsakih 3-6 mesecev. Najvišji odmerek je 30 mg / kg na dan. Ciljna raven feritina je nižja od 1000 mcg / L. Priporočljivo je, da se koncentracija feritina spremlja mesečno..

ESP vključujejo epoetin (EPO) a / c in darbepoetin-a. Do leta 2007 je ameriška nacionalna univerzalna mreža za boj proti raku (NCCN) priporočala uporabo EPO 150-300 ie / kg / dan s / c 2-3 mesece. Trenutno priporočila NCCN vključujejo odmerek EPO 40 000-60 000 ME s / c 1-3 krat na teden z oceno odziva po 6-8 tednih. Poleg tega obstajajo priporočila za zdravljenje z darbepoetinom-a (Aranesp): 150-300 mcg / teden. PC.

Če ni izboljšanja krvnega števila rdečih krvi po 2-3 mesecih. Zdravljenje z EPO lahko dopolnimo z G-CSF (običajno v odmerku 1-2 μg / kg sc / dan, 1-3 krat na teden. Najboljši učinek dosežemo pri bolnikih z MDS z nizko koncentracijo endogenega EPO (500 enot / liter ESP zdravljenja ni prikazano.

G-CSF in GM-CSF pri zdravljenju MDS nimata samostojnega pomena, saj povečanje števila nevtrofilcev po prenehanju zdravljenja običajno traja največ nekaj tednov, to zdravljenje ne poveča življenjske dobe pacientov in ne prepreči razvoja okužb. G-CSF in GM-CSF je priporočljivo uporabljati skupaj z antibiotiki in protiglivičnimi zdravili pri zdravljenju nalezljivih zapletov.

V patogenezi mielodisplastičnih sindromov (vsaj pri nekaterih bolnikih) se prepozna vloga avtoimunskega mehanizma uničenja hematopoetskih celic, v povezavi s katerimi se uporabljajo različne vrste imunosupresivne terapije. V zadnjih letih se najpogosteje uporablja ciklosporin A, pri zdravljenju katerega ni opisana le delna, temveč tudi popolna remisija, ki traja več kot leto dni. Začetni dnevni odmerek zdravila je 5 mg / kg, ki ga razdelimo na 2 odmerka z intervalom 12 ur, v prihodnosti pa izbiro odmerka opravimo glede na koncentracijo zdravila v krvi, ki naj bo 100-400 ng / ml.

Končna ocena učinkovitosti zdravljenja se opravi najpozneje v 4 mesecih. terapija. Po prejemu remisije ali hematološkega izboljšanja se lahko zdravljenje izvaja dlje časa - 1-2 leta. Najboljši rezultati so doseženi pri mladih bolnikih s hipokeličnim kostnim mozgom s številom blast celic manj kot 5%, normalnim kariotipom, nabiranjem limfoidnih celic v trepanobioptatu, prisotnostjo klona celic, ki sestavljajo substrat za paroksizmalno nočno hemoglobinurijo in pri HLA-DR-15-pozitivnih bolnikih.

Kot posledica uporabe drugega imunosupresivnega zdravila, imunoglobulina proti timocitom 40 mg / kg / dan 4 zaporedne dni, je bilo opaziti hematološko izboljšanje treh izrastov hematopoeze, izraženo predvsem v prenehanju potrebe po transfuziji krvi.

V praksi se z MDS pogosto uporabljajo kortikosteroidni hormoni, včasih v velikih odmerkih in dlje časa. Poudariti je treba, da je učinek povečanja števila rdečih krvnih celic in trombocitov v nekaterih primerih začasen, uporaba zdravil te skupine pa lahko izzove nalezljive zaplete.

Številna zdravila imajo lastnost, da zavirajo angiogenezo. Ta mehanizem delovanja in imunomodulatorni učinek veljata za glavna v id ididu tal. Po različnih raziskavah je povprečna pogostost odprave odvisnosti od transfuzije krvi med njeno uporabo 25%.

Lenalidomid (Revlimid) - derivat talidomida - je leta 2008 registriral FDA za zdravljenje MDS z anemijo, ki zahteva transfuzijo krvi in ​​5q-kromosomske nepravilnosti z ali brez dodatnih citogenetskih anomalij, zlasti z nizkim in vmesnim tveganjem 1 na lestvici. IPSS Pri tej kategoriji bolnikov so odpravo odvisnosti od transfuzije opazili v 67% primerov, v 44% pa - doseganje popolne citogenetske remisije. Lenalidomid je trenutno registriran v Rusiji, vendar le za zdravljenje multiplog mieloma..

Če zdravljenje z ESP, ciklosporinom A, lenalidomidom ne uspe ali z endogeno stopnjo EPO> 500 ie / L, priporočamo zdravljenje z decitabinom (Dacogen) ali azacitidinom (Vaidaza). Decitabin in azacitidin sta edini zdravili, ki ju je odobrila FDA in sta registrirana v Rusiji za zdravljenje mielodisplastičnih sindromov. Decitabin se lahko predpiše za vse FAB variante MDS.

Priporočeni odmerek je 15 mg / m2 s kontinuirano 3-urno infuzijo IV vsakih 8 ur 3 dni. Pred infuzijo je treba antiemetična zdravila nameniti predhodnemu zdravljenju. Cikli zdravljenja se ponavljajo vsakih 6 tednov. Za dosego učinka je priporočljivo vsaj 4-6 ciklov terapije, vendar bo morda potrebna daljša terapija..

Dajanje decitabina se lahko nadaljuje, dokler traja terapevtski učinek. Odmerjanje ali zamuda pri naslednjem dajanju zdravila se določi na podlagi splošnega kliničnega testa krvi, biokemičnih parametrov, prisotnosti okužbe. Najpogostejši neželeni učinek je mielosupresija. Naslednji režim zdravljenja je pokazal visoko učinkovitost (skupna frekvenca odziva 43-81%): 20 mg / m2 iv v 1-urni infuziji 1-krat na dan 5 dni. Cikli zdravljenja se ponavljajo vsakih 28 dni..

V Rusiji je azacitidin registriran za zdravljenje bolnikov z MDS iz skupine z visokim ali srednje-2 tveganji (po IPSS), vendar skupina NCCN priporoča uporabo azacitidina ali decitabina kot drugo linijo zdravljenja v primeru neuspeha pri zdravljenju eritropoetičnih stimulativnih zdravil pri bolnikih z majhnim in vmesnim tveganjem 1. Pred uporabo azacitidina se priporočajo antiemetiki..

Priporočeni začetni odmerek azacitidina v prvem ciklu terapije za vse bolnike, ne glede na vrednosti začetnih hematoloških parametrov, je 75 mg / m2, ki ga dajemo vsak dan 7 dni, čemur sledi 21-dnevni odmor (28-dnevni terapevtski cikel). Zdravilo se daje subkutano. Za dosego učinka je priporočljivo izvesti vsaj 6 ciklov zdravljenja.

Terapijo nadaljujemo, dokler dosežemo dosežen učinek ali do napredovanja mielodisplastičnih sindromov. Med zdravljenjem se lahko pojavijo zapleti, ki zahtevajo zmanjšanje odmerka ali povečanje trajanja odmorov med tečaji. Najpogostejši zapleti so hematološka toksičnost in slabost. Pogostost splošnega odziva na zdravljenje z azacitidinom in majhnih odmerkov citarabina je bila 84 in 37%, trajanje odziva pa 20,9 in 7 mesecev. oz.

Študija učinkovitosti azacitidina in drugih vrst zdravljenja (kombinirana skupina: spremljevalna terapija ali majhni odmerki citarabina ali standardna terapija za akutno mieloidno levkemijo (AML)) je prav tako pokazala prednost azacitidina: mediana preživetja v teh skupinah je bila 24,5 in 15 mesecev ter 2- preživetje poleti - 50,8 oziroma 26,0%.

Trenutno MDS nadaljuje s preučevanjem kombinacij hipometilirajočih zdravil (decitabin, azacitidin) in zaviralcev histon-deacetilaze (valprojska kislina). Decitabin in azacitidin sta med redkimi zdravili, ki lahko povečajo preživetje bolnikov in zmanjšajo tveganje za transformacijo MDS v akutno levkemijo.

Uporaba induktorjev diferenciacije HSC (derivati ​​vitamina D3, retinoidi, interferon (IFN) -a, interlevkini) lahko izboljša krvno sliko le pri majhnem številu bolnikov in za kratek čas. Režim PCB (pentoksifilin, ciprofloksacin in deksametazon), namenjen zaviranju apoptoze, ni pokazal visokega učinka.

Z neugodno prognozo je najprej rešeno vprašanje izvajanja alogenske presaditve HSC. Če ni presaditve, je indicirano zdravljenje z decitabinom ali azacitidinom, zdravljenje v skladu s programi zdravljenja akutne mieloidne levkemije in če je tovrstno zdravljenje nemogoče, vklj. zaradi somatskega stanja pacienta, - v majhnih odmerkih citostatičnih zdravil.

Zdravljenje z decitabinom in azacitidinom poteka podobno kot sheme, uporabljene v ugodni prognozi. Kot alternativa zdravljenju z decitabinom in azacitidinom se uporabljajo programi zdravljenja akutne mieloidne levkemije: režimi etopozidov 3 + 7, 3 + 7 +, NAM, FLAG. Kombinacijo 1,25 mg / m2 na dan topotekan lahko uporabimo kot neprekinjeno infundiranje 5 dni + citozin-arabinozid 1 g / m2 2-urna infuzija dnevno 5 dni. Z intenzivnimi režimi kemoterapije je mogoče dobiti od 34 do 79% popolnih remisij, vendar takšno zdravljenje spremlja pogost razvoj nalezljivih in hemoragičnih zapletov. Preprečevanje nevrolevkemije pri mielodisplastičnih sindromih ne poteka.

Za zdravljenje s citostatičnimi zdravili v majhnih odmerkih se uporablja citozin-arabinozid v odmerku 10 mg / m2 sc 2-krat na dan v 12-urnem intervalu (ali 20 mg / m2 sc / 1-krat na dan) 14-28 dni oz. odmor med tečaji 14-30 dni. Za prepustitev remisije so pogosto potrebna vsaj 2-3 cikla terapije. Po prejemu remisije se podobni tečaji izvajajo ali 7-dnevni v istih odmerkih dlje časa - 2-3 leta. Manj pogosto zdravilo pri zdravljenju MDS je melfalan, ki ga predpisujemo v odmerku 2 mg na dan do popolne remisije, razvoja nesprejemljive toksičnosti ali do napredovanja.

Številna zdravila so v kliničnih preskušanjih: infliksimab, etanersept, tipifarnib, lonafarnib, arzenov trioksid, bortezomib, vorinostat itd..